Statoil - gransking etter hendelse på Veslefrikk og Kristin

Mangelfull styring av aktivitetene med utskiftningen og utbedringen av livbåtene på KRI og VFB

Beskrivelse

Styring av aktivitetene med utskiftningen og utbedringen av livbåtene på KRI og VFB er ikke tilstrekkelig ivaretatt.  

Begrunnelse

Organisering av arbeidet relatert til utskiftningene og utbedringene av livbåtene på både KRI og VFB har medført at roller og ansvar har vært utydelig, og ikke blitt tilstrekkelig ivaretatt. En av de største utfordringene i denne granskningen har vært å få en klar forståelse av hvem som har vært involvert, direkte eller indirekte, og hvilket ansvar de involverte har for arbeidet med å utbedre eller skifte ut livbåtene på KRI og VFB.

 

Det formelle ansvaret for at livbåtene er i henhold til gjeldede krav og regler (i henholdsvis HMS-forskriftene og styrende dokumenter i SH), er hos systemeier for livbåtene; AI for henholdsvis KRI og VFB.  Dette ansvaret har det også vært en relativt klar forståelse for blant de involverte i SH. En vesentlig ”utfordring” har derimot vært måten arbeidet med å utbedre eller skifte ut livbåtene på KRI og VFB er organisert på.

 

For samtidig som AI har hatt det formelle ansvaret for livbåtene, så har SH-LBP hatt en sentral rolle i forhold til både utformingen av de nye og modifiserte livbåtene, og i forhold til oppfølging og kommunikasjon med leverandøren. I forbindelse med at prosjektet ble presentert for UPN ledelsen 26.3.2008, ble følgende formuleringer brukt under overskriften ”Forslag til arbeidsbeskrivelse for livbåt prosjektleder”:

 

”Koordinere videre arbeid med utarbeidelse av faktagrunnlag som er viktig for det totale risikobildet for personell om bord på berørte installasjoner”

 

Denne arbeidsbeskrivelsen ble godkjent av UPN ledelse. Utover en kopi av denne presentasjonen, har granskningsgruppen ikke mottatt dokumenter som beskriver noe annet arbeidsomfang til prosjektet. Det er granskningsgruppens vurdering at beskrivelsen av arbeidsomfanget til SH-LBP, presentert for UPN ledelsen i 26.3.2008, gir inntrykk av et større arbeidsomfang enn det ledelsen i prosjektet mener at det har vært.

 

Som omtalt i kapittel 1.2 har ledelsen i SH-LBP hatt en relativt klar oppfatning og forståelse av at prosjektets arbeidsomfang i all hovedsak har vært begrenset til å koordinere ”køen” av livbåter, samt å sikre at anbefalinger fra OLF-LBP ble ivaretatt.

 

Det har fremkommet gjennom intervjuer med personell som ikke har sittet i den sentrale ledelsen av SH-LBP, men som likevel har vært involvert i arbeidet med utskiftningen eller utbedringen av livbåtene på VFB og KRI, at det har vært ulike oppfatninger om rollen og ansvaret til SH-LBP. Til tross for at det formelle ansvaret for livbåtene som nevnt tidligere har vært relativt klart forstått, har det etablert seg en oppfatning i deler av organisasjonen om at SH-LBP i praksis skulle håndtere det totale risikobildet eller alle relevante forhold vedrørende fritt-fall-livbåter.

 

Som en følge av organiseringen av SH-LBP, og som en følge av ledelsen i SH-LBP forståelse av prosjektets arbeidsomfang, er det for granskningsgruppen vanskelig å se hvordan driftserfaringer på tvers av de ulike driftsenhetene og feltene berørt eller involvert i SH-LBP var tiltenkt sikret og ivaretatt i prosjektet. Utover kommunikasjon mellom VFB og KRI i perioden desember 2008 – januar 2009, har granskningsgruppen ikke identifisert at det har vært gjennomført aktiviteter for å sikre erfaringsoverføring på tvers av berørte driftsenheter og felt.

 

Det har vært opp til AI for hvert enkelt felt, på et selvstendig og frittstående grunnlag, å innhente relevant driftserfaring med livbåter, utover de forhold som er dekket av OLF-LBP. Det har videre vært opp til AI for hvert enkelt felt, på et selvstendig og frittstående grunnlag, å gjennomgå og forsikre seg om at livbåtene som de har bestilte blir utformet og levert i henhold til gjeldende krav i HMS-forskriftene.

 

2. SHs styrende dokumenter: FR05, FR06 og WR0157 har vært referert til under intervjuene for å synliggjøre roller, ansvar og krav til hvilke prosesser og aktiviteter som skal gjennomføres i forbindelse med initiering og gjennomføring av modifikasjonsprosjekter generelt i SH. Det har fremkommet at arbeidet med å utbedre og skifte ut livbåtene i SH-LBP har blitt gjennomført som et ”task force” prosjekt. ”Task force” prosjekter er ikke definert som en entydig type prosjekt i SH styrende dokumenter.

 

Det er granskningsgruppens oppfatning at de ovenfor nevnte dokumentene for modifikasjonsprosjekter også var gjeldende for utskiftningen og utbedringen av livbåtene på KRI og VFB. Dette er også i samsvar med SH konsernrevisjon av SH-LBP i 2008, dog med den forskjell at SHs konsernrevisjon kun gikk mot SH-LBP og ikke alle som er involvert i utskiftningen og utbedringen av livbåtene på VFB og KRI.

 

3. Kravene i FR06 har ikke vært fulgt i forbindelse med utskiftningen og utbedringen av livbåtene på KRI og VFB, blant annet ved at en ikke har gjennomført en tilstrekkelig planleggings- og studiefase. Grunnlaget for å fatte beslutninger vedrørende gjennomføring av utskifting av livbåter på VFB og KRI var således ikke i henhold til SHs styrende dokumenter.

 

4. Styrende dokument FR06, skal ivareta en sikker og effektiv gjennomføring av modifikasjoner, med tilhørende driftsforberedelser. Det setter krav til en rekke aktiviteter som skal gjennomføres og dokumenter som skal utarbeides i et prosjekt. Følgende eksempler på avvik i forhold til FR06 er avdekket:

• Det er ikke ferdigstilt en prosjektgjennomføringsplan for å sikre kvalitet i leveranser og produkter i henhold til krav.
• Det er ikke gjennomført en HMS konsekvensvurdering for å vurdere HMS forhold knyttet til de nye og modifiserte livbåtene på KRI og VFB.
• Det har ikke vært gjennomført kvalitetssikring av prosjektdokumentasjon innen respektive fagområder.

 

5. Informasjon fremkommet i granskingen viser at arbeidspraksis (kommunikasjon, samhandling og dokumentasjon) i forbindelse med utskiftningene og utbedringene av livbåtene på KRI og VFB, på flere nivåer og i ulike deler av selskapet, ikke har vært i samsvar med arbeidsprosessene slik de er definert i styrende dokumenter. Etablerte grenseflater internt i SH og mellom SH og leverandørene har heller ikke fungert i tråd med forutsetningene SH styrende dokumenter, spesielt for å sikre at livbåtene var i henhold til krav i HMS-forskriftene.

 

6. Fagpersoner fra AI har, etter granskingsgruppens vurdering, hatt en forståelse av AI sin rolle og ansvar som ”premissleverandører” og som ”ansvarlige for å gjennomføre faglig kvalitetssikring”. Det har vært en forståelse av at SH-LBP skulle ivareta anbefalinger og retningslinjer fra OLF-LBP, og at AI skulle ivareta øvrige forhold. Det er imidlertid ikke gjennomført aktiviteter i regi av AIs ledelse (verken for VFB eller KRI) for å sikre at faglig involvering av og leveranser fra AI var tilstrekkelig.

 

7. Det har fra AI sin side, som systemeier, ikke vært gjennomført aktiviteter for å sikre at livbåtene som et sikkerhetskritisk system var i henhold til gjeldende krav i HMS-forskriftene. Det er heller ikke presisert i kontraktene mellom driftsenhetene (VFB og KRI) og USH at livbåtene skulle utformes og leveres slik at de var i henhold til krav i HMS-forskriftene. Kontrakten viser til ”involvering av personell for å identifisere eventuelle ytterligere feltspesifikke tillegg”. Slike krav, samt involvering fra SH-LBP, kan etter granskingsgruppens vurdering ha blitt oppfattet fra USH sin side som at AI derigjennom hadde sikret at båtene var i henhold til gjeldende regelverk for livbåtene. USH har, som omtalt i kapittel 1.2, ikke oppfattet det slik at de har hatt en rolle i forhold til å vurdere bestillingen og leveransen til driftsenhetene i forhold til HMS-forskriftene.

 

8. Det ble i SHs konsernrevisjon i 2005 funnet mangler ved sertifikatene, der det var avvik fra kravene uten at det framgikk av sertifikatene. Dette ble ikke fulgt opp systematisk for å finne avvikene mellom sertifikatene og kravene i LSA-koden for utløserarrangementet og utløsertrykk. Manglene som ble oppdaget har heller ikke ført til en tettere oppfølging av innholdet i sertifikatene. Det var fortsatt feil i sertifikatene som ble utstedt i 2008. Manglende oppfølging førte til at det ikke ble oppdaget feil og mangler med sertifikatene for fritt-fall-livbåtene som er levert til VFB og KRI.

Hjemmel

• Aktivitetsforskriften § 24 - Prosedyrer

  (sist endret: 01.01.2011)

• Rammeforskriften § 18 - Kvalifisering og oppfølging av andre deltakere

  (sist endret: 01.01.2011)

• Rammeforskriften § 19 - Verifikasjoner

  (sist endret: 01.01.2011)

• Styringsforskriften § 6 - Styring av helse, miljø og sikkerhet

  (sist endret: 01.01.2011)

• Styringsforskriften § 13 - Arbeidsprosesser

  (sist endret: 01.01.2011)

• Styringsforskriften § 21 - Oppfølging

  (sist endret: 01.01.2011)

Mangelfull erfaringsoverføring som grunnlag for forbedringstiltak

Beskrivelse

Det er mangelfull bruk av erfaringer som grunnlag for forbedringstiltak.

Begrunnelse

1. Statoil gjennomførte høsten 2006 en dybdestudie som følge av en funksjonsfeil på utløserarrangementet FFH13 på VFB. USH ble ikke involvert i studien, og det ble ikke hentet inn driftserfaringer og informasjon om feilmekanismer med utløserarrangementet fra USH. Dybdestudien anbefaler ”gjennomgang av hele utløserarrangementet (medfører modifikasjoner eller nytt design)”. Dette ble ikke tilstrekkelig fulgt opp i forhold til å avdekke eller forhindre feil. Utløserarrangementet ble ikke designet på nytt eller erstattet med et nytt utløserarrangement. I perioden frem til saken, som ble opprettet i Synergi i forbindelse med hendelsen i 2006, ble avsluttet i 2008, ble redesign ikke gjennomført. Dybdestudien førte til at SH byttet ut enkeltkomponenter eller gjorde mindre modifikasjoner av systemet på VFB. Med bakgrunn i dybdestudien ba Statoil 16.1.2007 USH revurdere utløsningsmekanismen. På dette tidspunktet hadde USH også mottatt rapporter fra andre kunder om at systemet fungerte dårlig. Tilsvarende hadde SH igjen en god mulighet til å ta fatt på utløsningsmekanismen da problemene på KRI kom tidlig i 2008. SH har ikke gjort en dypere studie av årsaksforholdene.

 

2. Statoils prosedyre ”D&V 7 Anleggsforbedring, Arbeidsprosedyrekrav, WR0157” versjon 3.1 sier i formålet at en enhetlig forbedring skal oppnås gjennom strukturert innsamling og saksbehandling av forbedringsforslag og driftstekniske forespørsler. Det skal etter punkt 2.1 gjøres når det forventes endringer i anlegget. Da VFB livbåtprosjekt og KRI livbåtprosjekt bestilte nye og modifiserte livbåter ble det ikke hentet inn driftserfaringer fra USH. Erfaringene og anbefalingene fra dybdestudiet ble heller ikke anvendt eller tatt hensyn til.

 

3. Konsekvenser av endret vekt og dimensjonsendring på de nye og modifiserte livbåtene til VFB og KRI ble ikke analysert med tanke på konsekvenser for utløserarrangementet.

 

4. Det ble avdekket feil under prototypetestingen av livbåtene i august 2008. Dette ble forklart med geometriske avvik. Dette ble bare delvis kompensert for ved å frese vekk noe av overhøyden på flensen akter på livbåtene. Det ble ikke utført noen verifikasjon fra SH at modifikasjonene var tilstrekkelige. Konsekvensen av endret ytre geometri og vektøkning for de nye og modifiserte livbåtene, ble ikke tilstrekkelig analysert og tatt hensyn til, selv om det ble observert problemer ved test hos leverandør. At vinkelen på linken var viktig ble heller ikke kommunisert fra USH i forbindelse med installasjonsprosedyrene, selv om det på det tidspunktet var kjent. Det ble gjort utilstrekkelige analyser av modifikasjonene. Det er ikke gjennomført en systemanalyse.

 

5. Det er gjort flere modifikasjoner av komponenter i utløsningssystemet, der karbonstål er skiftet ut med rustfritt stål. Dess mindre andelen av karbonstål er i forhold til rustfritt stål, dess mer øker sannsynligheten for at de gjenværende delene i karbonstål vil fungere som offeranode for det rustfrie stålet, korrodere og utvide seg. Det er ikke foretatt en korrosjonsmessig vurdering av hvilke konsekvenser dette har på de gjenværende delene i karbonstål. SH har ikke påsett at USH har hatt tilstrekkelig kompetanse på funksjonalitet av utløserarrangementet, korrosjon og materialvalg. Det er ikke gjennomført en totalvurdering av utløserarrangementet med bakgrunn i rapportene fra kundene.

 

6. Før de to modifiserte livbåtene ble installert på VFB ble det ikke brukt informasjon fra KRI om de erfaringene de hadde hatt med deres nye livbåter. Erfaringsinnhenting med påfølgende analyse av feilmekanismer ble ikke gjennomført.

 

7. SH-LBP og OLF-LBP skulle gjenopprette tilliten til fritt-fall-livbåtene på norsk sokkel. Det er ikke spilt inn driftserfaringer fra SH eller USH til livbåtprosjektene på en systematisk måte slik at det kunne danne grunnlag for forbedringsaktiviteter.

Hjemmel

• Rammeforskriften § 18 - Kvalifisering og oppfølging av andre deltakere

  (sist endret: 01.01.2011)

• Rammeforskriften § 19 - Verifikasjoner

  (sist endret: 01.01.2011)

• Styringsforskriften § 19 - Innsamling, bearbeiding og bruk av data

  (sist endret: 01.01.2011)

• Styringsforskriften § 21 - Oppfølging

  (sist endret: 01.01.2011)

• Styringsforskriften § 23 - Kontinuerlig forbedring

  (sist endret: 01.01.2011)

Mangelfull ivaretakelse av påseansvar

Beskrivelse

SH har gitt en mangelfull spesifikasjon til USH for leveranser etter HMS-forskriftene. SH har hatt mangelfull oppfølging av leverandøren for å sikre etterlevelse av krav i HMS-forskriftene.

Begrunnelse

1. Ptil sendte brev til næringen den 10.11.2006 og 11.6.2007 om fjerning av henvisninger fra innretningsforskriften til maritimt regelverk som norm for utforming av fritt-fall-livbåter, referansene /121/ og /122/. I brevene til næringen gjorde Ptil oppmerksom på at de ansvarlige derfor på annen måte må dokumentere samsvar med forskriftenes krav til blant annet at personell på innretninger kan evakueres raskt og effektivt til et sikkert område under alle værforhold.

 

 

Granskningsgruppen har ikke identifisert at SH har gjort noen dokumentert vurdering av Sdir, SOLAS og LSA kravene. Det er derfor granskningsgruppens vurdering at: SH ikke har håndtert konsekvensen av at Ptil (i brevene av 10.11.2006 og 11.6.2007) har fjernet henvisning til maritimt regelverk. SH har utarbeidet en mangelfull spesifikasjon, som ikke ivaretar kravene i HMS-forskriftene. Kravene i HMS-forskriftene er ikke videreført eller formidlet til leverandøren ved bestilling av nye livbåter. Kravene i HMS-forskriftene er heller ikke gjort gjeldende for leverandøren på annen måte.

 

2. SH har hatt mangelfull oppfølging av USH for å forsikre seg om at de følger gjeldende HMS-forskrifter. Selv om Ptil fjernet henvisning til maritimt regelverk i 2006 og 2007, forholdt USH seg til maritimt regelverk. Dette gjelder vurdering av livbåten som et helhetlig evakueringssystem, og utløsermekanismen i forhold til enkeltfeil.

 

3. SH har ikke oppdaget eller fulgt opp at USH ikke følger sitt eget styringssystem basert på ISO 9001:2000. Det er registrert flere tilbakemeldinger fra kunder og egne ansatte i USH om feil og mangler ved utløserarrangementet FFH13. Måten USH bruker avvikssystemet på møter ikke kravene i ISO 9001:2000 § 8.3 og § 8.4. da det for FFH13 ikke har vært gjennomført analyse av avvik som ble meldt inn. Videre har USH i svært liten grad informert sine kunder om feil og mangler på FFH13 utløserarrangementet. Det er kun sendt ut to sikkerhetsmeldinger for dette utsettingsarrangementet, begge så sent som i 2008 og 2009. Det er Lloyds Register som sertifiserer USH i henhold til ISO 9001:2000. Personell hos USH har i intervjuene også fortalt at en ikke har hatt tid til å sette seg ned og løse problemer som var kjent. USH har likevel ment at feilene ikke var en sikkerhetsrisiko. Se også punkt 6.1 om enkeltfeil og utforming av utløserarrangementet.

 

4. SH har i revisjoner gjennomført på slutten av 2005, ref. /43/ og /46/, identifisert at sertifikatene på enkelte livbåter ikke samsvarer med kravene. Disse funnene gjelder for Umoe Schat-Harding og Lloyds Register samt for Norsafe og See-Berufsgenossenschaft.

 

5. Sertifikatene, ref. /39/ og /40/, for livbåtene som ble levert til KRI og VFB i 2008, inneholder henvisninger til LSA koden /118/ og Sjøfartsdirektoratets redningsforskrift (forskrift av 11. april 2003 nummer 492 om redningsredskaper og evakuering av flyttbare innretninger), ref. /119/. USH og Lloyds Register viser ikke til den siste og gjeldende versjonen av redningsforskriften forskrift 4. juli 2007 nr. 853 om evakuerings- og redningsredskaper på flyttbare innretninger, ref. /120/.

 

Sertifikatene til de nye og modifiserte livbåtene på KRI og VFB viser blant annet til kapittel IV, § 4.7.6 i LSA koden, ref /118/, hvor følgende krav er formulert:

 

“Each free-fall lifeboat shall be fitted with a release system which shall:

1. Have two independent activation systems for the release mechanisms which may only be operated from inside the lifeboat…
2. be so arranged as to release the boat under any condition of loading from no load up to at least 200% of the normal load caused by the fully equipped lifeboat when loaded with the number of persons for which it is to be approved.”

 

Utløserarrangementet FFH13 har ikke to uavhengige aktiveringssystemer for utløsermekanismen. Det er ikke samsvar mellom krav referert til i sertifikatene og de leverte, sertifiserte livbåtene. Basert på informasjon mottatt under intervjuene, er det ikke funnet at utløserarrangementet på livbåtene levert til KRI og VFB er i samsvar med krav til å kunne løse ut båten med 200 % last. USH opplyste i intervju at normalt uløsertrykk var 120 bar og SH skriver i punkt 6.1 i dybdestudien /1/ at normalt utløsertrykk var 160 bar. I forhold til tilgjengelig trykk (200-220 bar), er det ikke samsvar mellom kravene referert til i sertifikatene og de leverte livbåtene.

 

Livbåtene er sertifisert for personvekt på 75kg, selv om SH sier at de skal være bygget for 90kg.

 

Det er gjort endringer for hånd på sertifikatene. Det er gjort overstrykninger og tilføyelser for hånd uten at det er sporbart hvem som har gjort endringene, når disse er utført og om disse er godkjent av sertifiseringsorganet, Lloyds Register.

 

Sertifikatene dekker ikke at henvisning til maritimt regelverk er tatt ut av HMS-forskriftene og de viser ikke til tilleggskrav som er stilt for å sikre samsvar med OLF-LBP anbefalinger og HMS-forskriftene.

 

SH har ikke påpekt mangler eller feil i sertifikatene ved overtakelse av livbåtene i 2008.

 

SH, som mottaker av sertifiserte fritt-fall-livbåter, har ikke foretatt en tilstrekkelig grundig gjennomgang av:

• hva livbåtene er sertifisert for,
• hvorvidt kun deler av eller om fritt-fall-livbåt som et helhetlig evakueringssystem er sertifisert,
• hvilke krav og regler livbåtene er sertifisert i henhold til og
• hvorvidt alle gjeldende krav og regler (for utstyret og dets tiltenkte bruksområde) er dekket av sertifikatene.

Hjemmel

• Rammeforskriften § 7 - Ansvar etter denne forskriften

  (sist endret: 01.01.2011)

• Rammeforskriften § 18 - Kvalifisering og oppfølging av andre deltakere

  (sist endret: 01.01.2011)

• Rammeforskriften § 26 - Dokumentasjon i tidlig fase

  (sist endret: 01.01.2011)

• Styringsforskriften § 21 - Oppfølging

  (sist endret: 01.01.2011)

Mangelfull vurdering og analyse

Beskrivelse

SH-LBP er gjennomført uten at risikoen forbundet med livbåtene, som et helhetlig evakueringssystem, er analysert og vurdert på en forsvarlig og tilstrekkelig måte. Videre er utløserarrangementet FF13H ikke vurdert og analysert på en forsvarlig og tilstrekkelig måte i forhold til både interne krav og krav i HMS-forskriftene til enkeltfeil, barrierer, funksjonalitet og ytelse til sikkerhetskritiske komponenter og systemer. 

Begrunnelse

Det har ikke blitt gjennomført egne analyser eller vurderinger av risiko, enkeltfeil, barrierer, funksjonalitet og ytelse til sikkerhetskritiske komponenter og systemer forbundet med de nye livbåtene på VFB og KRI i regi av SH. Det har heller ikke vært gjennomført noen aktiviteter i regi av SH for å vurdere og verifisere at andre involverte har gjennomført de nødvendige analyser og vurderinger av livbåtene.

Hjemmel

• Rammeforskriften § 19 - Verifikasjoner

  (sist endret: 01.01.2011)

• Styringsforskriften § 16 - Generelle krav til analyser

  (sist endret: 01.01.2021)

Mangelfull oppfølging av sikkerhetskritiske feil

Beskrivelse

Det er avdekket mangelfull oppfølging av sikkerhetskritiske feil på utløserarrangementet FFH13.

Begrunnelse

SH har etablert ytelseskrav til sikkerhetskritisk utstyr, ref. /66/. I /66/ kapittelet 2.3.5 om ”Performance Standard no. 14 (Escape and Evacuation), og til funksjonen: ”Release function for lifeboat does not work on test” er det satt krav til akseptable feilrater og testintervaller på henholdsvis 0,1 % (Target failure fraction) og 6 måneder (Initial test interval). Med feilfrekvens menes her forholdet mellom antall tester som feiler og antall tester.

Kravene omtalt ovenfor tilsier at en tillater en feil per 1000 tester. Med et testintervall på henholdsvis 6, 4, 3, 2 eller 1 måned, samt en test per uke tilsier det at en aksepterer en feil per livbåt per: 500 år, 333 år, 250 år, 167 år, 83 år eller ca en feil per 19 år for ukentlig testing. Dersom en slår sammen testene for henholdsvis to eller tre livbåter vil en akseptere en feil med livbåtene per innretning per 250/167 år, 167/111 år, 125/83 år, 83/56 år, 41/28 år eller 10/6 år. Der for eksempel ”10/6 år” betyr ti år med to livbåter og seks år med tre livbåter.

Gitt historikken til livbåtene på VFB, der en i perioden 2006-2008 har avdekket flere feil og mangler som påvirker utløsermekanismens funksjonalitet i forbindelse med testing, og kravene i GL0114 ref. /66/, så er det ikke samsvar mellom de kravene en stiller til utløserfunksjonen og de resultater en har fra tester. Hvorvidt GL0114 ref./66/, eller tilsvarende krav var gjeldende da de første livbåtene på KRI og VFB ble installert er ikke vurdert. På hvilken måte dette har vært fulgt opp i SH har heller ikke blitt vurdert i denne granskningen. I forbindelse med utskiftningen av livbåtene på VFB og KRI i 2008 og 2009 er det ikke avdekket at utløserarrangementet FF13H ikke tilfredsstilte de kravene som var satt til denne type utstyr. Dette begrunnes ut i fra at GL0114 ref. /66/, har vært gjeldende fra 2007. 

Hjemmel

• Styringsforskriften § 19 - Innsamling, bearbeiding og bruk av data

  (sist endret: 01.01.2011)

• Styringsforskriften § 21 - Oppfølging

  (sist endret: 01.01.2011)

Mangelfullt test- og vedlikeholdsprogram

Beskrivelse

Det er avdekket mangelfulle test- og vedlikeholdsprogrammer for livbåt FF1000S og utløserarrangementet FFH13.

Begrunnelse

1. Det har inntruffet flere feil som har ført til at livbåtene ikke har kunnet blitt løst ut eller resatt på foreskreven måte. Dette medfører tap av evakueringsfunksjonen. De etablerte test- og vedlikeholdsprogrammene for fritt-fall-livbåtene har ikke vært tilstrekkelige for å avdekke kritiske feil. Det forebyggende test- og vedlikeholdsprogrammet for utstyr skal være utformet slik at feil blir oppdaget før de er kritiske.

 

2. Det er i intervju med en representant fra USH kommet frem at normalt uløsertrykk for denne type livbåter (FF1000S med FFH13) har vært i størrelsesorden 120 bar. I punkt 6.1 i dybdestudien av 2006, ref. /1/, er det opplyst at normalt utløsertrykk er 160 bar ved tom båt. Det er videre opplyst at tilgjengelig trykk som utløserarrangementet kan levere er i størrelsesorden 200-220 bar, begrenset av overtrykksventilen på pumpa.

Basert på informasjon fremkommet i denne granskningen er det granskingsgruppens vurdering at utløserarrangementet på livbåtene levert til KRI og VFB ikke er i samsvar med krav i LSA koden til å kunne løse ut båten med 200 % av maksimal last. Det er en direkte sammenheng mellom vekt av livbåten og nødvendig trykk for å løse ut kroken. Testtrykket for å løse ut tom livbåt må derfor være lavere enn tilgjengelig trykk, for å kompensere for vektøkning til full last.

Granskningsgruppen har heller ikke fått kjennskap til, eller blitt forelagt dokumentasjon som bekrefter at en har målt eller vurdert nødvendig trykk for å løse ut båtene opp mot kravene i LSA-koden.

 

3. Testprogrammet brukt før installasjon på innretningene for fritt-fall-livbåten FF1000S og utløserarrangement FFH13, har ikke vært tilstrekkelig til å avdekke de aktuelle feilene. Dette gjelder fra de opprinnelige prototypetestene og fram til i dag. Problemene som ble oppdaget ved testingen hos produsenten i 2008 om den geometriske følsomheten ved sammenstilling av livbåt og link ble kun delvis avdekket under testingen. Observasjonene fra testingen er ikke tatt hensyn til i installasjonsprosedyren eller i vedlikeholdsprogrammet på innretningen.

Som en følge av at feil knyttet til vektendringer og endret geometri først ble avdekket etter at livbåtene ble installert, er det granskningsgruppens vurdering at det etablerte programmet for testing av livbåtene, før og etter installering på innretningene, ikke har vært hensiktsmessig. Dette begrunnes ut i fra at potensielle feil knyttet til vektendringer og endret geometri var kjent fra testing av livbåtene hos leverandøren USH, i august 2008. Disse feilmekanismene ble imidlertid ikke analysert tilstrekkelig, og det ble heller ikke foretatt justeringer i testprogrammene som en følge av at en hadde avdekket disse potensielle feilene.

 

4. Fra sertifiseringsorganets side ble det i intervjuet påpekt at en livbåt ikke er ferdig sertifisert og godkjent for bruk før en dropptest er utført fra den posisjonen livbåten skal brukes i. Dette er videre presisert i sertifikatene under punkt 4.: ”Onboard testing in accordance with IMO resolution MSC 80 (70) part 2, paragraphs 5.3 remain to be completed”. Sertifiseringsorganet gav også i intervju klart uttrykk for at sertifikatet ikke gjelder hvis livbåten flyttes til en annen posisjon eller innretning. Ved flytting må det utføres en ny test om bord. To av livbåtene på VFB er ombygde KRI livbåter. På sertifikatene for flere av livbåtene for KRI og VFB (referanse /39/ og /40/), er punkt 4 strøket ut for hånd.

Hjemmel

• Aktivitetsforskriften § 45 - Vedlikehold

  (sist endret: 01.01.2017)

• Aktivitetsforskriften § 47 - Vedlikeholdsprogram

  (sist endret: 01.01.2017)

• Aktivitetsforskriften § 49 - Vedlikeholdseffektivitet

  (sist endret: 01.01.2011)