Statoil - gransking etter hendelse på Mongstad
Petroleumstilsynet (Ptil) har sluttført granskingen av gasslekkasjen på Mongstad 8. februar 2010.
Publisert:
22. mars 2010
- Risikostyring
- Prosessikkerhet
Velg avvik
Mangelfull risikovurdering i planleggingsfasen
Beskrivelse
Den ansvarlige har ikke sikret at problemstillinger som angår helse, miljø og sikkerhet, er allsidig og tilstrekkelig belyst.
Risiko forbundet med å bruke en kraftig elektrisk drill på isolasjon/kapsling rundt trykksatte rør er ikke identifisert og vurdert i forkant av jobbutførelse
Begrunnelse
- Det kom fram i intervju at personer i Statoil og Kaefer Energy kjente til en hendelse på Melkøya, der en gruppe isolatører hadde boret i rørene i forbindelse med isolering. Erfaringene fra Melkøya kunne vært brukt for å identifisere og vurdere risiko forbundet med isoleringsarbeidet på Mongstad.
- Det kom fram i intervju at isolering ikke i tilstrekkelig grad ble tatt hensyn til i design og konstruksjonsfasen. Det ble sagt at det har utviklet seg en ”kultur” der en ”regner med” at isolatør finner løsninger i områder det er trangt, vanskelig tilkomst, hindringer for isolasjonen m.m. Avvik fra standard isoleringsarbeid blir følgelig sjelden formelt behandlet som et avvik i Kaefers eller Statoils organisasjon.
- Det kom fram i intervju at risiko forbundet med utarbeidelse av innsnevringer i isolasjonen, eller andre avvik fra standard isoleringsarbeid, ikke i tilstrekkelig grad identifiseres og vurderes når arbeidet planlegges. Det ble sagt at det i slike tilfeller er opp til den enkelte isolatør og formann å vurdere hvilke risikoforhold arbeidet representerer. Verken Statoil (v/prosjektleder, inspektør eller områdeoperatør) eller Kaefer (v/prosjektleder og supervisor) gjennomgår systematisk risikoforhold knyttet til isoleringsarbeid som skal utføres og identifiserer eventuelle avvik fra standard isoleringsarbeid. Det ble sagt i intervju at isolasjonsarbeid i utgangspunktet ble vurdert som rutinearbeid. Andre løsninger, som i dette tilfellet for eksempel kunne være å fjerne stålbjelken eller å ta kapslingen til verkstedet for å bore hull blir også av samme grunn, i følge prosjektledelsen, i for liten grad vurdert.
- Det er ikke utarbeidet en prosedyre for isolasjonsarbeid utover Isolasjons Prosedyre Spesifikasjon (IPS), 1088-K220-Z-KA-00001, rev 00, 21.10.2008. IPSen beskriver i liten grad risiko knyttet til arbeidet og eventuelle tiltak for å redusere risiko relatert til ulike arbeidsoperasjoner. IPSen beskriver heller ikke (når hendelsen inntraff) hvordan en skal lage innsnevringer i isolasjonen og hvor en skal feste poppnagler når slike innsnevringer lages (for å unngå å bore på områder der isolasjonen er tynn).
- Risiko forbundet med arbeidet ble ikke diskutert i morgenmøte hos Kaefer eller mellom isolatørene som arbeidet i samme område.
Henvisning til annet regelverk
- Midlertidig forskrift § 42 om planlegging som krever at det ved planlegging av aktiviteter på det enkelte petroleumsanlegget skal sikre at viktige bidragsytere til risiko holdes under kontroll, både enkeltvis og samlet
- Midlertidig forskrift § 43 om tiltak ved utføring som krever at planlagte aktiviteter skal klareres sikkerhetsmessig før det uføres
- Midlertidig forskrift § 44 om overvåking og kontroll som krever at den ansvarlige skal sikre at forhold som er av betydning for en helse- og sikkerhetsmessig forsvarlig utføring av aktivitetene blir overvåket og holdt under kontroll til en hver tid
- Midlertidig forskrift § 46 om tilrettelegging av arbeidet som krever at arbeidet legges til rette slik at helseskadelig eksponering og uheldige fysiske eller psykiske belastninger unngås for den enkelte arbeidstaker, og slik at sannsynligheten for feilhandlinger som kan føre til fare- og ulykkessituasjoner reduseres
Mangelfull kompetanse og risikoforståelse
Beskrivelse
Det er ikke sikret at personellet hadde den nødvendige kompetansen og risikoforståelsen for å kunne utføre aktiviteten på en trygg måte
Begrunnelse
- Verken Kaefer, Statoil eller utøvende personell identifiserte risiko knyttet til å bruke elektrisk drill på isolasjon/kapsling rundt trykksatt utstyr.
- Kaefer stiller krav til at isolatører som de leier gjennom Global Work skal ha gjennomført en test i tråd med NORSOK R-004 (”Norsok test”). I følge NORSOK R-004 skal denne testen gjennomføres dersom personellet ikke innehar dokumenterte kvalifikasjoner på fagmannsnivå. Kaefer stiller ikke krav til formell kompetanse utover Norsok-testen. Dette er ikke i tråd med NORSOK R-004 (punkt 10.2.1) som det refereres til i IPS. NORSOK R-004 sier at minst 50 % av arbeidsstyrken skal ha fagarbeidernivå.
- Det finnes ikke en fadderordning, veilederordning eller andre ordninger som brukes til å verifisere kompetanse, inkludert risikoforståelse, eller til faglig veiledning av nye isolatører.
- Det ble sagt i intervju at det er formann som vurderer sammensetning av arbeidslag og at han da blander erfarne med uerfarne, og personer som snakker godt engelsk med personer som ikke snakker godt engelsk. Det kom ikke fram at formell kompetanse var et kriterium for inndeling i arbeidslag. Det kom heller ikke fram hvilke kriterier som brukes for å anse en person som erfaren.
- Det kom fram i intervju at isolatørene i begrenset grad får opplæring i risikoforhold knyttet til isolasjonsarbeid. Norsoktesten er hovedsakelig en praktisk prøve der en får i oppgave å isolere et rør. HMS opplæringen som gis, både av arbeidsgiver i Polen (Global Work) og av Statoil, Mongstad, er av generell karakter og ikke relatert spesifikt til isolasjonsfaget
Henvisning til annet regelverk
- Midlertidig forskrift § 8 som krever at den ansvarlige skal sikre at alle som utfører arbeid for seg i virksomheten til enhver tid har kompetanse til å utføre det arbeidet de er satt til å gjøre, på en forsvarlig måte. I tillegg skal personellet kunne håndtere fare og ulykkessituasjoner
Oppfølging av språkkunnskapene hos arbeidstakerne
Beskrivelse
Oppfølging av språkkunnskapene hos arbeidstakerne
Begrunnelse
På Mongstad stilles det krav om at arbeidstakere skal snakke skandinavisk eller engelsk. Det kom fram i intervju at engelskkunnskaper verifiseres gjennom at Kaefer gjennomfører en samtale på engelsk med nye arbeidstakere. Introduksjonskurset på Mongstad er også på engelsk, og det stilles krav til at dette skal gjennomføres før en får adgang til anlegget. Likevel kom det fram i intervju at språkkunnskapene varierer sterkt. Dette kan ha arbeidsmiljø- og sikkerhetsmessig betydning, blant annet fordi kommunikasjonsforholdene kan være vanskelige. Et høyt HMS-nivå forutsetter entydig og klar kommunikasjon og en felles forståelse av risikoforhold.
Hjemmel
Henvisning til annet regelverk
- Internkontrollforskriften § 5 pkt. 2 om arbeidstakeres kunnskaper og § 5 pkt. 6 om kartlegging og risikovurdering
- Midlertidig forskrift § 8 om kompetanse