StatoilHydro- gransking etter hendelse på Kvitebjørn
Petroleumstilsynet (Ptil) har sluttført granskingen av hendelsen med fallende gjenstand på Kvitebjørn 4. juli 2006.
- Boring og brønn
Velg avvik
Konstruksjon av kranen
Beskrivelse
Konstruksjonen av kranen møter ikke grunnleggende prinsipper for integrering av sikkerhet.
Det var mulig å operere kranen uten at lasten var sikret.
Begrunnelse
Det var ingen funksjon som sikret at rørstøttene automatisk ble aktivert når de var nødvendig for å sikre lasten. Det var ingen alarm som varslet om denne farlige modusen.
Rørstøttene, som skal sikre lasten, skal være aktivert ved normal operasjon. Konstruksjonen krever en aktivering av rørstøttene for kranens hovedfunksjon, og ikke deaktivering i de tilfellene hvor en ikke har behov for rørstøttene.
Henvisning til annet regelverk
Forskrift om maskiner (maskinforskriften), Vedlegg 1, kapittel 1 om krav til sikkerhet og helse, 1.1.2 om prinsipper for integrering av sikkerhet, krever at produsenten skal fjerne eller redusere farer så godt som mulig, dvs. at maskinen skal konstrueres og bygges på en måte som gjør at den er sikker i seg selv. Videre skal maskiner konstrueres slik at feilaktig bruk forhindres dersom slik bruk kan medføre fare.
Bruksanvisning
Beskrivelse
Bruksanvisningen møter ikke maskinforskriftens krav.
Begrunnelse
Bruksanvisningen informerer ikke om faren ved å operere kranen med deaktiverte rørstøtter. Beskrivelsen av rørstøttenes funksjon og bruken av disse var svært mangelfull. Det at rørstøttene kun trenger å aktiveres før første løft, og siden vil fungere automatisk, var for eksempel ikke beskrevet i det hele tatt.
Henvisning til annet regelverk
Forskrift om maskiner (maskinforskriften), Vedlegg 1, kapittel 1 pm krav til sikkerhet og helse, 1.1.2 om prinsipper om integrering av sikkerhet, krever at maskiner som kan brukes på feilaktige måter skal bruksanvisningen inneholde opplysninger om dette
Bryter for rørstøtter-Vedlikehold
Beskrivelse
Bryteren for rørstøtter var ute av stilling i forhold til skiltingen.
Begrunnelse
Bryteren for rørstøtter stod midt mellom ”av” og ”på” indikasjonen på skiltingen når den var slått av. Dette kunne gi grunnlag for feiltolking (se også kapittel 6.5).
Hjemmel
Prosedyrebrudd
Beskrivelse
Interne prosedyrer ble ikke fulgt.
Begrunnelse
NORSOK R-003N var et styrende dokument på Kvitebjørn. Likeledes var KCA Deutag Opplæringsmanual Kvitebjørn, KCAD-79-A3-08, rev.0 et styrende dokument med krav til innretningsspesifikk opplæring.
Påfølgende avvik påviser brudd på krav i disse styrende dokumentene.
Hjemmel
Tildeling av oppgaver
Beskrivelse
Kranfører ble tildelt oppgaven å kjøre kranen uten å være formelt og tilstrekkelig kvalifisert.
Begrunnelse
Kranfører var formelt under opplæring på denne spesifikke kranen. Han hadde ikke gjennomført operatørkurs hos leverandør eller tilsvarende, og han hadde ikke fullført og loggført de nødvendige opplæringstimene. Løfteinnretning spesifikk opplæring for den aktuelle kranen var ikke tilstrekkelig dokumentert. Opplæringen var ikke dokumentert med bekreftelse av både kandidat og fadder. (se også kapittel 6.1)
Videre var hjelpearbeider, som skulle delta i rørhåndteringen, helt ny på skiftet og det var hans første arbeidsdag som hjelpearbeider ombord. Han hadde heller ikke operasjonell erfaring fra løfteoperasjoner offshore.
Hjemmel
Fadder (kompetent personell) var ikke til stede
Beskrivelse
Fadder var ikke til stede ved krankjøring uført av kranfører, som formelt fremdeles var under opplæring.
Begrunnelse
Kranfører ble satt til å kjøre kranen alene før innretningsspesifikk opplæring formelt var fullført, uten at fadder var til stede.
Hjemmel
Kompetanse
Beskrivelse
Kranfører kjørte kranen uten formelt å ha fullført den innretningsspesifikke opplæringen.
Begrunnelse
Kranfører hadde ikke formelt fullført innretningsspesifikk opplæring, men kjørte likevel kranen alene. Han burde selv vite at dette ikke var tillatt (se også kapittel 6.1).
NORSOK R-003N var et styrende dokument på Kvitebjørn. Kranfører hevdet at han ikke hadde fått noen opplæring i NORSOK R-003N, men at han kjente standarden gjennom selvstudium. Det var ikke foretatt noen verifikasjon av hans kjennskap til standarden.
Hjemmel
Henvisning til annet regelverk
Det foreligger også brudd på de interne kravene, ref. punkt 5.1.4: NORSOK R-003N krever at løfteinnretning spesifikk opplæring skal dokumenteres med bekreftelse av både kandidat og fadder. (Ref. 5.1.4)
KCA Deutag Opplæringsmanual Kvitebjørn, KCAD-79-A3-08, rev.0, krever at hjelpearbeider skal ha gjennomført operatørkurs hos leverandør eller tilsvarende og ha minimum 40 operasjonstimer med antall timer dokumentert i opplæringslogg for operasjon av rørkran-dekk. (Ref. 5.1.4)
Lasten ble ikke sikret
Beskrivelse
Lasten ble ikke sikret ved at rørstøttene ikke var aktivert.
Begrunnelse
Lasten ble ikke sikret ved å aktivisere rørstøttene. Dette var nødvendig ved løfting av denne type rør (se også kapittel 6.3).
Hjemmel
Kommunikasjon
Beskrivelse
Kommunikasjonen var uklar og påvirket av forstyrrelser.
Begrunnelse
Kommunikasjonen mellom kranfører og hjelpearbeider var uklar. Det var divergerende forklaringer og oppfatninger angående kommunikasjon vedrørende ustabilitet av rørene under løfting (se også kapittel 6.2).
Videre var rutinen at den permanente radioen i kranen var på kanal med boredekk, mens kranførerens mobile radio var aktivert på dekkskanalen med pågående kommunikasjon. Dette ble oppfattet av kranfører som en forstyrrelse.
Hjemmel
Løfteoperasjonen ble ikke stanset
Beskrivelse
Hjelpearbeideren sørget ikke for at løfteoperasjonen ble stanset, selv om hans vurdering var at sikkerheten ikke ble tilstrekkelig ivaretatt.
Begrunnelse
Løfteoperasjonen ble ikke stanset da hjelpearbeider observerte at det var ustabilitet i rørene under løfting, og han fryktet at rørene skulle gli ut av kloen (se også kapittel 6.1, 6.2 og 6.3).
Hjemmel
Velg forbedringspunkt
Kvalitetssikring av bruksanvisningen
Beskrivelse
Alvorlige mangler ved bruksanvisningen ble ikke identifisert og utbedret.
Begrunnelse
De alvorlige manglene ved bruksanvisningen (se kapittel 5.1.2) ble ikke identifisert og utbedret ved innkjøp/mottakskontroll, førstegangskontroll ved sakkyndig virksomhet, utarbeidelse av program for innretningsspesifikk opplæring, bruk av kranen eller senere årlige kontroller ved sakkyndig virksomhet.
Hjemmel
Påseansvar
Beskrivelse
Avvikene viser at Statoil har forbedringspotensial i sin utøvelse av påseansvaret.
Begrunnelse
Det vises til de mange avvikene som er avdekket i granskingen av denne hendelsen. Det viser at det er et forbedringspotensial i Statoil sin utøvelse av påse ansvaret.