Statoil - gransking etter hendelse på Gullfaks A
Petroleumstilsynet (Ptil) har sluttført granskingen av løftehendelsen på Gullfaks A 28. februar 2011, hvor en person ble skadet.
Publisert:
6. mai 2011
- Risikostyring
Velg avvik
Løfteoperasjonen ble ikke tilstrekkelig planlagt og risikovurdert.
Beskrivelse
I forbindelse med planlegging og gjennomføring av løfteoperasjonen var det flere bidragsytere til risiko som ikke ble vurdert.
Begrunnelse
Det var flere forhold rundt arrangementet med plasseringen av containerne på Lastedekk M22 som etter Ptils vurdering gjorde det utfordrende å gjennomføre en sikker løfteoperasjon der. Containerne var plassert tett slik at passasjen/tilkomsten via port i nordre ende av lasteområdet var dårlig. Denne passasjen ble også brukt for å komme seg ut av området, men den var ikke egnet som rømningsvei.
Det framkom i intervjuer at det var en kollektiv aksept i logistikkgruppen for å gjennomføre rutineløft fra M22 uten noe nærmere vurdering av aktuell stabling, mengde av containere og andre forhold. Slike løft ble ”automatisk” gjennomført med en person på dekk så sant den ikke foregår i blindsonen.
Arrangementet på lastedekket krevde stor omtanke fra dekksmannskapene med å finne en trygg plass å stå med stor nok avstand til lasten/containeren som skulle løftes. Blant annet var løfteskrevets toppløkke (ring hvor krankrok kobles på) lagt ned på nordover av containeren og dermed skjult for kranføreren. Det ble vanskelig for kranføreren å se dekksarbeideren som delvis eller helt ble skjult ved anhuking av lasten. Avstanden fra lasten til den posisjonen som dekksarbeideren tok da signalet ”hiv” ble gitt, var alt for liten til å være en trygg plassering for å observere løftet, selv om han her var synlig for kranføreren. Disse forholdene rundt arrangementet var ikke vurdert i planleggingen eller under gjennomføringen av løfteoperasjonen.
Det ble ikke tatt hensyn til den økte risikoen med at en’ dekksarbeider skulle utføre begge rollene som hhv anhuker og signalgiver. Da dekksarbeideren gikk inn mellom containerne FR146 og FR055, ble han skjult for kranføreren og eventuelle feil ville ikke kunne kontrolleres og korrigeres av kranfører. Se også punkt 7.1.2 under.
Etter at dekksarbeideren hadde gitt signal om at lasten kunne løftes, gikk han inn mellom containerne FR055 og KA541. Han vurderte ikke risikoen som kunne oppstå ved sleng eller forskyvning av lasten. I tillegg gav ikke denne plasseringen trygg rømningsvei. Plasseringen som dekksarbeideren her valgte, gjorde det også umulig å observere selve oppstrammingen av løfteskrevet og oppløftet fra lastedekket (første del av løftet) og samtidig å kunne være i visuell kontakt med kranfører. Kranføreren skulle videre ha forsikret seg om at dekksarbeideren, nå som signalgiver, var i sikker posisjon før løftet ble startet.
Hjemmel
Løfteoperasjonen ble ikke gjennomført med tilstrekkelig bemanning.
Beskrivelse
Løfteoperasjonen ble gjennomført med bare en dekksarbeider til å utføre rollene som både anhuker og signalgiver, selv om forholdene tilsa behov for to personer.
Begrunnelse
Statoil har valgt å legge NORSOK R-003N med tillegg til grunn for styring av sine kran- og løfteoperasjoner.
Dekksarbeideren på lastedekk M22 var alene på dekk under den aktuelle løfteoperasjonen. Ved anhuking, og senere i det han trakk seg tilbake mellom containerne FR055 og KA541 var han skjult for kranføreren og kravet om full visuell kontakt, var ikke oppfylt. Ref Statoils egen prosedyre DR05.06 – Materialhåndtering kap. 10 Planlegge løft med offshorekran, hvor det er gjort følgende presisering:
”Det kan anvendes en dekksoperatør kun under følgende forutsetninger:
- …..
- Operatør av løftinnretning og dekksoperatør har begge visuell kontakt med lasten og hverandre under hele løfteoperasjonen.”
- …..
Plasseringen til dekksarbeideren var også slik at dersom det oppstod behov for manuell dirigering ved eventuell bortfall av radiokommunikasjon, ville dette være svært vanskelig.
Vurderingen omkring arrangementet på M22 tok ikke hensyn til oversikten eller om arrangementet ellers var slik at flere måtte involveres. Under granskingen (intervjuer) har det fremkommet at på Gullfaks A er etablert en praksis hvor det er kranførers sikt til lasteområdene som er styrende for behovet for antall dekksarbeidere. Dersom kranfører har fri sikt til lasteområdet brukes det en dekksarbeider, men dersom kranfører ikke kan se lasten (blindsone) brukes det to dekksarbeidere (anhuker og signalmann). Denne praksisen begrunnes med at NORSOK R-003N gir åpning for dette og at det er en felles forståelse for en slik praktisering. Denne praksisen medførte at da kranoperasjonen på Gullfaks A den 28.2.2011 ble planlagt, ble det konkludert med et behov for en’ dekksarbeider på lastedekk D31 (lastedekk som kunne ses av kranfører), to dekksarbeidere på ”skid-dekk” (lastedekket er i blindsone) og en dekksarbeider på lastedekk M22 (direkte sikt for kranfører).
Antall personer involvert i løfteoperasjoner og rollene til disse er behandlet flere steder i NORSOK R-003N standarden. Standardens krav er ikke ivaretatt når antall dekksarbeidere som skal involveres i løfteoperasjonen er definert slik som det er beskrevet ovenfor. Se også pkt 7.1.1 ovenfor.
Under punkt 4.4 ”Planlegging” står det:
- ”..tilstrekkelig personell er til stede i alle faser av løfteoperasjonen,..” .
Under pkt 6.1.2 Personellbehov står det videre:
- ”Det skal alltid være to dekksoperatører tilgjengelig ved operasjoner med offshorekran”,
- ”Dersom kranoperatør eller en av dekksoperatørene har god visuell oversikt (ikke via kamera) over området, kan signalgiver utføre anhukeroppgaver. I slike tilfeller skal det skilles tydelig mellom rollene.” og
- ”For å ivareta prinsippet om to sikkerhetsbarrierer ved løfting og landing skal minst to personer alltid se lasten for å kunne stoppe operasjonen. ”
Hjemmel
Løfteoperasjonen ble ikke utført på en forsvarlig måte - prosedyrebrudd.
Beskrivelse
Løfteoperasjonen ble ikke utført på en forsvarlig måte i henhold til forskrifter, normen NORSOK R-003 og selskapsinterne krav.
Begrunnelse
Statoil har valgt å legge NORSOK R-003N med tillegg til grunn for styring av sine kran- og løfteoperasjoner.
Avvikene 7.1.1 og 7.1.2 ovenfor er forhold som også er en del av utførelsen da slike rutinemessige løfteoperasjoner ikke krever arbeidstillatelse eller sikker jobbanalyse (SJA) i Statoil sitt styringssystem, med mindre det blir identifisert som nødvendig ved førjobbsamtalen. Ref APOS DR05.06 Materialhåndtering B-12145.
Dette løftet ble ansett å være et rutineløft, og verken i forkant eller underveis ble det vurdert om det var forhold som kunne medføre økt risiko som tilsa behov for kompenserende tiltak.
Dekksarbeideren plasserte seg i et område som ikke var sikkert. Det var for kort avstand til lasten. Ref NORSOK R-003N pkt 4.8.2 avsnitt tre: ” Signalgiver og anhuker skal stå i sikkert område ved alle bevegelser av kran og/eller heiseståltau…..”
Dekksarbeideren sørget ikke for å ha tilstrekkelig mulighet for rømning (ryggen fri). Ref NORSOK R-003N pkt 4.8.1. avsnitt syv: ”Alt personell som er involvert i løfteoperasjonen, skal sikre at de har fri rømningsvei i alle faser av operasjonen.”
Slik dekksarbeideren plasserte seg mellom containerne FR055 og KA541, kunne han ikke observeres av kranføreren eller selv å ha mulighet for å observere selve lasten idet kranfører startet å løfte containeren. Ref NORSOK R-003N pkt 6.1.2 avsnitt fem: ”For å ivareta prinsippet om to sikkerhetsbarrierer ved løfting og landing skal minst to personer alltid se lasten for å kunne stoppe operasjonen.”
Kranfører startet og gjennomførte løftet selv om dekksarbeideren (som signalgiver) ”forsvant” mellom containerne FR055 og KA541 og ikke lenger var synlig for kranføreren. Ref NORSOK R-003N vedlegg A – Operatør av løfteinnretning kulepunkt 14: ”stanse en løfteoperasjon dersom det er tvil om sikkerheten. Operasjonen skal ikke settes i gang igjen før sikker tilstand er gjenopprettet, ”
Offshorekranen ble håndtert på en slik måte at det oppstod stor sleng i lasten. I intervjuer ble denne bevegelsen karakterisert som større enn normalt ved slike løft. Det skal sikres at last (i dette tilfellet container) forblir stabil under hele løfteoperasjonen. Ref NORSOK R-003N pkt. 4.8.1. avsnitt 8: ”Last skal anhukers og håndteres slik at lasten forblir stabil under hele løfteoperasjonen.”
Kranfører stoppet ikke løfteoperasjonen selv om det måtte være stor usikkerhet knyttet til konsekvensen av slengen som oppstod. Ref NORSOK R-003N vedlegg A – Operatør av løfteinnretning kulepunkt 14: ”stanse en løfteoperasjon dersom det er tvil om sikkerheten. Operasjonen skal ikke settes i gang igjen før sikker tilstand er gjenopprettet, ”
Kranfører stoppet ikke løfteoperasjonen da han ikke oppnådde kontakt med dekksarbeideren. Ref NORSOK R-003N pkt. 4.8.1. avsnitt ni: ” Løfte-operasjonen skal stoppes dersom sikkerheten i operasjonen er i fare, når signalgiving er uklar eller ved brudd i kommunikasjon.”
Det er Ptils vurdering at summen av de avvikene som er beskrevet ovenfor viser at utførelsen og praksisen for rutinemessige løfteoperasjoner med offshorekran på GFA var lite robuste og hadde liten grad av redundans. Feilhandlinger ble ikke observert eller korrigert.
Hjemmel
Mangelfull overvåking, kontroll og ledelsesoppfølging av rutinemessige løfteoperasjoner.
Beskrivelse
De rutinemessige løfteoperasjonene ble ikke fulgt opp av ledelsen med overvåking/ observasjon og kontrollert slik at sikkerheten ble ivaretatt. Det tenkes spesielt på vurdering av personellbehov, etterlevelse av praksis og implementering av læring.
Begrunnelse
Bruk av bare en dekksarbeider dersom kranfører har fri sikt til lasteområdet er en akseptert praksis blant både utførende og ledende personell på Gullfaks A ref pkt. 7.1.2. over.
Man ser (jf punkt 7.1.3) en manglende oppmerksomhet på risikoen som dekksarbeideren ble utsatt for under løftet. Flere forhold skulle ha medført at løfteoperasjonen ble stoppet og korrigert før en fortsatte.
Gjennom samtaler presiserer ansvarlig ledende personell at de oppfatter at dette spesifikke løftet skulle vært vurdert og gjennomført på en annerledes måte, særlig med tanke på det å vurdere risiko underveis og stoppe aktivitet ved usikkerhet.
Det kunne imidlertid ikke vises til verifikasjoner eller revisjoner der rutinemessige løfteoperasjoner var observert og eventuelt korrigert, til tross for at slike revisjoner er påkrevd gjennom interne krav. Ref APOS DR05.06.73.1 – 02-B-12145 – Planlegging av løfteoperasjoner.
Flere av de forhold som fremkommer under pkt. 7.1.3 ovenfor, er også observert i forbindelse med tidligere hendelser og tilsyn utført av Petroleumstilsynet på andre av Statoils installasjoner. Det fremkom under intervjuene at tilsvarende avvik fra Ptils tilsyn og granskinger ikke var kjent på Gullfaks A.