StatoilHydro - gransking etter hendelse på Melkøya
Petroleumstilsynet (Ptil) har sluttført granskingen av hendelsen med et betongelement som veltet over gassflasker på Melkøya 30.1.2007.
Publisert:
11. mai 2007
Petroleumstilsynet (Ptil) har sluttført granskingen av hendelsen med et betongelement som veltet over gassflasker på Melkøya 30.1.2007.
Det ble ikke gjennomført sikker jobb analyse (SJA) for den aktuelle operasjonen.
Det var gjennomført SJA for tandemløft, som var den planlagte metoden for riveoperasjonen. Da man måtte endre metode fra å bruke vinkelsliper til å bruke skjærebrennerutstyr for å skille elementene, ble det ikke foretatt noen SJA for denne aktiviteten, selv om nye personer ble involvert. Det forholdet at operasjonen ikke kunne foretas som planlagt, på grunn av isdannelse og derved sterkt vedheft mellom elementene, samt antall involverte virksomheter, burde tilsi at det ble foretatt en ny eller oppdatert SJA.
Styringsforskrift/internkontrollforskrift.
To gassflasker var plassert innenfor risikoområdet.
Gassflaskene som ble brukt til skjærebrenning, var plassert i et område som var avsperret på grunn av risiko for uønskede hendelser i forbindelse med løfting av betongelementene. Den SJA som burde vært utført (ref ovenstående avvik), ville sannsynligvis avdekket at gassflaskene måtte flyttes.
Forskrift om bruk av arbeidsutstyr Atil best. nr. 555 § 12
Manglende samøving mellom alle berørte parter.
Det ble av enkelte pekt på at samøving på beredskapssituasjoner, der alle relevante parter deltar – inkludert politi, brannvesen og helsepersonell – kan forbedres.
Opplæring i bruk av SJA.
Se begrunnelse under avvik 1.
Sikkerhetskulturen syntes ikke å være i overensstemmelse med det som Statoil tilstreber.
Det ble ikke foretatt SJA. Gassflaskene ble plassert i risikoområdet. Ingen involverte i operasjonen tok initiativ i forhold til disse problemstillingene, bortsett fra en forbipasserende som påpekte den uheldige plasseringen, uten at dette ble tatt til følge.
Evakueringsalarm virker forstyrrende på aktivitetene i kontrollrom og beredskapssentral.
Det er fra flere hold pekt på at evakueringsalarmen også utløses i administrasjonsbygget, der den virker sterkt hemmende på viktig kommunikasjon og aktiviteter.
Personkontroll ved upassering etter alarm.
Da evakueringsalarmen ble utløst, foregikk det utpassering gjennom port sør og port nord. Registreringen av dem som passerte fungerte ikke etter hensikten.
Tilgang til kun tun to radiokanaler synes ikke å være tilstrekkelig.
Det er kun anledning til å bruke to radiokanaler i beredskapssituasjoner. I dette tilfellet var det fire parter som brukte de to kanalene, noe som virket forstyrrende på sambandet.