AS Norske Shell - gransking etter hendelse på Draugen
Petroleumstilsynet (Ptil) har sluttført granskingen av hendelsen med bortfall av brønnbarriererpå Draugen 4. desember 2010.
Publisert:
29. mars 2010
- Boring og brønn
Pålegg etter gransking av uønsket hendelse i forbindelse med brønnintervensjon på 6407/9-A-1 - Draugen 4.12.2010
Pålegg gitt
9. mai 2011
Svarfrist 1. juni 2011
Med hjemmel i rammeforskriften § 69 om enkeltvedtak, jf. styringskriften § 6 om styring av helse, miljø og sikkerhet, styringsforskriften § 12 om planlegging jf. aktivitetsforskriften § 29 om planlegging, styringsforskriften § 4 om risikoreduksjon, § 5 om barrierer, § 16 om generelle krav til analyser og § 17 om risikoanalyser og beredskapsanalyser,
- pålegges AS Norske Shell, å vurdere samt etterprøve egne kriterier for å videreføre brønnintervensjon i 6407/9-A-01 samtidig med pågående utvinning fra øvrige brønner på innretningen i en nødssituasjon med bortfall av barrierer, rapporten avvik 5.1.1 og 5.1.2
Med hjemmel i rammeforskriften § 69 om enkeltvedtak, jf. styringsforskriften § 6 om styring av helse, miljø og sikkerhet, styringsforskriften § 20 om registrering, undersøkelse og gransking av fare- og ulykkessituasjoner, aktivitetsforskriften § 86 om brønnkontroll, styringsforskriften § 16 om generelle krav til analyser og § 17 om risikoanalyser og beredskapsanalyser,
- pålegges AS Norske Shell å vurdere egne kriterier for å iverksette interne undersøkelser eller gransking av alvorlige hendelser med bortfall av barrierer i brønnområdet på Draugen innretningen, jf. rapporten avvik 5.1.1 og 5.1.3
Med hjemmel i rammeforskriften § 69 om enkeltvedtak, styringsforskriften § 6 om styring av helse, miljø og sikkerhet, styringsforskriften § 23 om kontinuerlig forbedring, aktivitetsforskriften § 86 om brønnkontroll, styringsforskriften § 5 om barrierer og aktivitetsforskriften § 45 om vedlikehold
- pålegges AS Norske Shell å vurdere egne kriterier for forsvarlig brønnkontroll og behov for risikoreduserende tiltak ved gjennomføring av brønnintervensjon i brønnområdet på Draugen innretningen, jf. rapporten avvik 5.1.1 og 5.1.5
Hjemmel
-
Aktivitetsforskriften § 45 - Vedlikehold
(sist endret: 01.01.2017) -
Aktivitetsforskriften § 86 - Brønnkontroll
(sist endret: 01.01.2016) -
Rammeforskriften § 69 - Enkeltvedtak
(sist endret: 17.06.2016) -
Styringsforskriften § 4 - Risikoreduksjon
(sist endret: 01.01.2011) -
Styringsforskriften § 5 - Barrierer
(sist endret: 01.01.2015) -
Styringsforskriften § 6 - Styring av helse, miljø og sikkerhet
(sist endret: 01.01.2011) -
Styringsforskriften § 12 - Planlegging
(sist endret: 01.01.2011) -
Styringsforskriften § 16 - Generelle krav til analyser
(sist endret: 01.01.2021) -
Styringsforskriften § 17 - Risikoanalyser og beredskapsanalyser
(sist endret: 01.01.2018) -
Styringsforskriften § 20 - Registrering, undersøkelse og gransking av fare- og ulykkessituasjoner
(sist endret: 01.01.2011) -
Styringsforskriften § 23 - Kontinuerlig forbedring
(sist endret: 01.01.2011)
Hva er forskjellen på et pålegg og et varsel om pålegg?
Et pålegg er et enkeltvedtak fattet i medhold av regelverket. Før vi gir et pålegg, sender vi som regel et "varsel om pålegg" til de berørte selskapene.
Et varsel om pålegg er verken et virkemiddel eller en advarsel om sanksjon, men et ledd i vår saksbehandling hvor vi ber aktøren vurdere faktagrunnlaget. Varselet er bare et første steg før det blir fattet et enkeltvedtak.
Et pålegg er et sterkt forebyggende virkemiddel som er juridisk bindende for mottakeren.
Velg avvik
Mangelfull styring
Beskrivelse
I forbindelse med selskapets planlegging og styring av denne brønnintervensjonen ble ikke alle bidragsytere til risiko tilstrekkelig vurdert. Bidragsyterne til dette ble ikke tilstrekkelig identifisert i planene for utførelse på innretningen.
Begrunnelse
Det fremkom i samtale og ved gjennomgang av daglig arbeidsbeskrivelse at følgende punkter utgjorde mangler i planlegging og styring av operasjonen:
- risikoforhold var ikke tilstrekkelig belyst i selskapets brønnintervensjonsprogram
- planen var å bruke en verktøystreng som var lengre enn den tilgjengelige sluserørlengden, noe som førte til at verktøystrengen blokkerte utblåsningssikringen (BOP)
- verktøystrengen utelukket tilgang til relevante barrierer i denne nødssituasjonen og muligheten til å kutte kabelen i en nødssituasjon
- det var kun en barriere tilgjengelig ved modifisering av verktøystrengen mellom hver kjøresekvens etter fastkjøring av brønnsikringsventilen (BSV)
- i og med at verktøystrengen blokkerte for BOP og arbeidsventil i operasjonsfasene med å frigjøre BSV fra ventiltre var eneste gjenværende barriere øverste sluserørpakning
- ved en eskalering av hendelsen med videre tap av brønnkontroll var det ikke utarbeidet en egen aksjonsplan for denne brønnintervensjonen
- selskapets vurdering av situasjonen innebar at øvrige brønner på innretningen i denne nødssituasjonen med bortfall av brønnbarrierer ikke ble nedstengt
- selskapets vurdering av situasjonen innebar at en ikke så behov for å foreta en intern gransking
Hjemmel
-
Aktivitetsforskriften § 86 - Brønnkontroll
(sist endret: 01.01.2016) -
Styringsforskriften § 6 - Styring av helse, miljø og sikkerhet
(sist endret: 01.01.2011) -
Styringsforskriften § 12 - Planlegging
(sist endret: 01.01.2011) -
Styringsforskriften § 20 - Registrering, undersøkelse og gransking av fare- og ulykkessituasjoner
(sist endret: 01.01.2011)
Mangelfull risikovurdering
Beskrivelse
Det var ikke utført en tilstrekkelig risikogjennomgang med hensyn til valg av utstyr til opprigging, verktøystreng og konsekvensreduserende tiltak ved bortfall av brønnbarrierer.
Begrunnelse
Det fremkom i samtale og ved gjennomgang av risikomatrise og daglig arbeidsbeskrivelse fra gjennomføringen av brønnintervensjonen:
- behovet for tilstrekkelig høyde ved opprigging av sluserør i brønnområdet ble ikke vektlagt
- utfallet med denne type fastkjøring av BSV i ventiltre var ikke identifisert i risikogjennomgangen i forkant av aktiviteten
- det ble ikke utført konsekvensreduserende tiltak på innretningen ved fastkjøringen av BSV i ventiltre
- bortfall av barrierer var ikke tilstrekkelig vektlagt i risikogjennomgangene som ble utført i forbindelse med brønnintervensjonene
Hjemmel
Mangelfulle brønnbarrierer
Beskrivelse
Det var mangelfulle brønnbarrierer i ulike faser av brønnintervensjonen.
Begrunnelse
Det fremkom i samtale og ved gjennomgang av daglig arbeidsbeskrivelse at det ikke var tilstrekkelig kvalifiserte brønnbarrierer i tre av ni ulike faser av operasjonen.
- med BSV fastkjørt i ventiltreet med verktøystrengen påkoplet var barrieresituasjonen utilstrekkelig
- under nedrigging av kabeloperasjonsutstyr med verktøystreng etter å ha koplet fra den fastkjørte BSV var barrieresituasjonen utilstrekkelig
- ved utførelse av kabeloperasjoner for å frigjøre BSV fra ventiltreet var barrieresituasjonen utilstrekkelig
Se vedlegg fra Wellbarrier, rapport nr. SPF 101204, Rev. 01: ”Evaluation of well barriers during Wireline activities” kapittel 4.4, 4.6 og 4.9 for utfyllende informasjon.
Hjemmel
Mangelfulle brønnbarriereskisser
Beskrivelse
Det var mangelfull bruk av brønnbarriereskisser i forhold til anvendelse og omfang av de ulike faser av brønnintervensjonen.
Begrunnelse
Ved gjennomgang av dokumenter i tilknytning til kabeloperasjonene kom det fram at:
- det var ikke utarbeidet brønnbarriereskisser i arbeidsbeskrivelsen for de ulike fasene av kabeloperasjonene
- brønnbarriereskissen som ble anvendt begrenset seg til å beskrive en produksjonsbrønn under vanlige driftsforhold
Hjemmel
Mangelfull brønnkontroll
Beskrivelse
Det var manglende robusthet av utstyr for gjenoppretting av barrierene ved tap av brønnkontroll.
Begrunnelse
Gjennom samtaler og ved dokumentgjennomgang kom det frem at:
- brønnen var en utstrømningskilde med innstengningstrykk på 22 bar
- ved tap av brønnkontroll er innretningen uten boretårn for gjenoppretting av brønnbarrierer
- ved en eskalering av denne hendelsen er innretningen uten andre umiddelbare intervensjonsmuligheter
- borevæskeanlegget på innretningen ble ikke anvendt for brønnkontroll ved tidspunktet for hendelsen
- sementpumpeenheten på innretningen var ikke bemannet på tidspunktet for hendelsen
- vedlikeholdsstatus til sementpumpeenhet var ikke kjent for utførende personell
Hjemmel
-
Aktivitetsforskriften § 45 - Vedlikehold
(sist endret: 01.01.2017) -
Aktivitetsforskriften § 86 - Brønnkontroll
(sist endret: 01.01.2016) -
Styringsforskriften § 4 - Risikoreduksjon
(sist endret: 01.01.2011) -
Styringsforskriften § 5 - Barrierer
(sist endret: 01.01.2015) -
Styringsforskriften § 23 - Kontinuerlig forbedring
(sist endret: 01.01.2011)
Mangelfull daglig rapportering av bore- og brønnaktiviteter
Beskrivelse
Det var ikke rapport daglig bore- og brønnaktiviteter for denne brønnen til Petroleumstilsynets database, ”Common Drilling Reporting System” (DDRS).
Begrunnelse
Ved gjennomgang av DDRS ble det verifisert at:
- det er ikke innrapporterte data fra denne brønnen i forbindelse med brønnintervensjon
Henvisning til annet regelverk
Opplysningspliktforskriften § 17 om rapportering av bore- og brønnaktiviteter
Velg forbedringspunkt
Personellsikkerhet
Beskrivelse
Det er behov for å forbedre personellsikkerheten ved opprigging og gjennomføring av kabeloperasjoner.
Begrunnelse
Det fremkom i samtaler og ved dokumentgjennomgang at det er en etablert praksis i industrien for opprigging til kabeloperasjoner med bruk av mast på lukedekk, se figur 1.
Det er mange risikoforhold for personell som utfører arbeid i brønnområdet. Draugen innretningen er ikke utstyrt med boretårn og modulbasert tårn for kabeloperasjoner ble ikke brukt. Det fremkom under granskingen at selskapet ikke hadde vurdert behovet for utvikling av løsninger som forbedrer personellsikkerheten på lukedekket.
Hjemmel
Kompetanse
Beskrivelse
Shells interne krav til gjennomføring av regelverkskurs for personell i Seawell AS ble ikke etterlevd.
Begrunnelse
Det fremkom i samtaler og ved dokumentgjennomgang (TS02 pkt. 4.2.1) at ledende personell fra Seawell AS på innretning ikke tilfredsstilte Shells interne krav om å gjennomføre familiariseringskurs i HMS regelverket.
Hjemmel
Styrende dokumenter på innretningen
Beskrivelse
Selskapets system for å gjøre styrende dokumenter tilgjengelig på innretning kan forbedres.
Begrunnelse
Det fremkom i samtale med utførende personell at datasystem for styrende dokumenter ikke var tilgjengelig på innretningen.