Mangelfull/feil prosedyre for innfesting av løfteredskap til stigerør
Description
Den nevnte SOP beskriver en kombinasjon av rutine for oppkopling av løfteredskap til stigerør, og kopling mellom stigerør. Overgangen i teksten mellom de to elementene er uklar, og det er uklart om prosadelen av SOPen sier noe om måling av avstand (de refererte 92 mm). Det vedlegges en frihåndstegning som viser prinsippskisse av sammenkoplingsarrangementet mellom to stigerørs seksjoner, og det spesifiseres parametere som ikke kan forstås entydig (92 mm nevnes for stigerørssammenføyning og 102 mm nevnes på samme tegning for løfteredskap (running tool).
SOPen nevner ingen forhold relatert til korrekt sammenstilling før tilstramming av boltene. Den har tilsynelatende heller ingen henvisning til de modifiserte løfteredskap som man faktisk brukte om bord.
Den prosedyren som ble overlevert granskingsgruppen må sies å være svært mangelfull, kanskje endog misvisende. På den nevnte skissen står det endog nederst på siden ”ca 102 mm til running tool”.
Prosedyren gir heller ikke en beskrivelse av risikopotensialet ved denne operasjonen (for eksempel at forbindelsen svikter).
Grounds
Beskrivelsen som er gitt ovenfor har fremkommet i intervjuer og ved gjennomgang av dokumentasjon
Legal authority
Mangelfull risikovurdering og dokumentasjon ifm design og designmodifikasjon av løfteredskap
Description
Granskningsgruppen har fått tilgang til dokumentasjon i forbindelse med modifikasjonen av løfteredskapet som vi anser som mangelfull. Vi har heller ikke sett noen vurdering av konsekvenser av modifikasjon av løfteredskap. Dokumentasjonen fra årlig kontroll viser feil tegning i rapport (viser trolig opprinnelig design).
Den tekniske løsning krever at løfteredskap er helt inne i stigerøret. Dette er vanskelig å verifisere med den modifiserte versjon. Det er grunn til å stille spørsmål ved om dette ble vurdert som et risikomoment i modifikasjonsprosessen, men vi har ikke mottatt dokumentasjon som viser vurderinger av dette ifm granskingen.
Løfteredskapet hadde innpreget et nr (SN-04-1936-01) som ikke reflekteres videre i annen dokumentasjon. (Subsea services sertifikater). Dette var heller ikke kjent hos orginalleverandøren (Vetco Gray).
Grounds
Manglende dokumentasjon, feil i tilgjengelig dokumentasjon (tegninger i sertifikater fra Subsea Services), og hørt under intervjuer om bord.
Legal authority
Mangelfull merking av løfteredskap
Description
Løfteredskapene har ingen adekvat merking, og den eneste identifikasjonen var et påsveist ”1” eller ”2” tall.
Grounds
Observert under åstedsbefaringen.
(Merkingen er heller ikke i tråd med anerkjent industistandard som brukes på norsk sokkel, Norsok R-003 sikker bruk av løfteutstyr og D-001 Drilling facilities/boreutstyr.)
Legal authority