StatoilHydro - gransking etter hendelse på Statfjord OLS

Risikovurdering og systemrobusthet

Description

Mangelfull risikovurdering av utstyr og lastesystem.

Mangelfull systemrobusthet.

Grounds

StatoilHydro har ikke kunnet legge fram risiko- og sårbarhetsvurdering av hele lastesystemet. For noen delsystemer har vi mottatt enkelte risikoanalyser.

For lastepumpene har vi mottatt en ”API analyse”, men denne er ikke oppdatert og samsvarer ikke med ”Cause & Effect”-analysen for anlegget.

Det er ikke gjort en FMEA for OLS-A, men en for OLS-B vi har mottatt en slik analyse fra 1990. Den er ikke oppdatert og nevner ikke risiko for trykkstøt.

Det er gjort en endring til bruk av Dunlop slangeelement i lastesystemet. Den reduserte motstanden mot sprenging disse har, er ikke vurdert mot opprinnelig løsning.

Dunlop slangeelement har fått økt dimensjon og økt gjennomstrømningskapasitet i forhold til opprinnelig løsning. Det er ikke gjennomført en helhetlig vurdering av konsekvensen av dette for lastesystemet.

For BLS har vi mottatt en FMECA fra 2003, for tankfartøyet Randgrid. Rapporten beskriver kun kritiske og medium kritiske forhold der svikt i BLS kan medføre stopp i oljelastingen.

BLS klassifiseres her som Low Critical items med kommentar om å utføre en ny analyse.

Vi har ikke fått tilgang til risikovurderinger av BLS der svikt i hydraulikksystemet er vurdert med hensyn til trykkstøt i lasteslangen.

En risikovurdering av hele lastesystemet ville ha avdekket mangler ved den tekniske løsningen.

Rammeprogram for OLS-A er utarbeidet basert på tilstandsbedømmelse i perioden 1994-2002. En revidert vedlikeholdsanalyse er ikke lagt til grunn med bakgrunn i de omfattende endringer i OLS-A og hendelser direkte relatert til lastesystemene.

Legal authority

Vedlikeholdsstyring

Description

Vedlikeholdsprogrammet for utskifting av hydraulikkslager på Navion Britannia er ikke fulgt.

Inspeksjon utført av Teekay og BLS-leverandør (APL) har ikke avdekket feilmekanismene i hydraulikkslangene.

StatoilHydros oppfølgingen har ikke resultert i påpeking av svakheter og manglende etterlevelse av vedlikeholdsprogrammet på tankfartøyet.

Grounds

Vedlikeholdsprogrammet på Navion Britannia omfatter utskifting og inspeksjon av hydraulikkslanger.

I henhold til program skulle hydraulikkslangene vært skiftet ut november 2006. Vedlikeholdsdokumentasjonen beskriver ikke at utskifting av hydraulikkslanger er utført.

Instrukser i maritime brev av 2003 og 2005 er ikke tatt inn i vedlikeholdsprogrammet fullt ut.

Teekays inspeksjoner av hydraulikkslanger har ikke avdekket begynnende slitasje.

APL var ombord i august 2007 og utførte kontroll av BLS, uten å avdekke begynnende slitasje.

StatoilHydro gjennomførte oppfølging av fartøyet, inkludert hydraulikksystemet, i juni og august 2007, uten å peke på svakheter i vedlikeholdssystemet eller begynnende slitasje på hydraulikkslanger.

Legal authority

Sikkerhetssystem for lastesystemet

Description

Sikkerhetssystemet detekterte ikke lekkasje i lastesystemet. Sikkerhetssystemet hindret eller begrenset heller ikke konsekvensene av lekkasjen.

Grounds

Det var ikke installert strømningsmålere i råoljestrømmen til lastesystemet. Ved brudd i lasteslangen ble strekket redusert. Det er ikke installert alarm for lavt strekk i lasteslangen.

Reduksjon i målt utløpstrykk på Statfjord A utløste ikke alarm.

Lasteslangen har ikke en break-away-løsning for å redusere konsekvensen av slangebrudd.

Legal authority

Reference to other regulations

Innretningsforskriftens § 83 nr 2, jamfør forskrift om produksjons- og hjelpesystemer på produksjonsanlegg mv. kapittel 7 om prosessikring og kapittel 8 om nødavstengingssystemet og i forskrift om sikkerhets- og kommunikasjonssystemer på innretninger i petroleumsvirksomheten § 16 om sikkerhetssystemer generelt, § 18 om nødavstengningssystem og § 19 om prosessikringssystem.

Oppfølging etter hendelser

Description

Gransking av flere hendelser har avdekket svakheter ved menneskelige, tekniske og organisatoriske forhold. Oppfølgingen av disse svakhetene har vært mangelfull.

Grounds

Granskinger og oppfølging av hendelser i perioden 1992-2007, viser at det var svake og mangelfulle barrierer med hensyn til menneskelige, tekniske og organisatoriske faktorer.

Anbefalingen etter hendelsen med Elisabeth Knutsen i desember 2004 var blant annet ombygging av hydraulikksystemet slik at riktig lukketid opprettholdes ved brudd i hydraulikkslange.

Først i november 2007 sendes det ut Service Letter med anbefaling om å installere en strupedyse i hydraulikkutløpet på Coupler-ventilen.

Det at en løsning ikke kommer på plass tidligere, tyder på mangelfull risikoforståelse og ledelsesoppfølging.

StatoilHydro og Teekay gjorde modifikasjon først etter hendelsene med Navion Britannia og med Navion Scandia på Draugenfeltet (Norske Shell) i januar 2008.

Legal authority

Manglende og forsinket mobilisering av beredskapsorganisasjonen

Description

Manglende mobilisering av beredskapsorganisasjonen på Statfjord A og forsinket mobilisering av StatoilHydros 2.linje beredskapsorganisasjon.

Grounds

Kl 0940 har plattformsjef Statfjord A tilstrekkelig informasjon til å mobilisere beredskapsorganisasjon. Kl 0955 samler plattformsjef kontrollromsoperatørene for situasjonsgjennomgang, uten å mobilisere beredskapsorganisasjonen.

Kl 1026 har stabsleder 2.linje fått informasjon om oljeutslippet fra flere kilder, men mobilisere ikke. 2. linje blir først mobilisert ved første statusmøte kl 1135.

I henhold til tillatelsen fra SFT, datert 6.6.2007, skal feltberedskapen ha responstid på én time. Det skal og være én times responstid for utsetting av 1. linje oljevernutstyr, jamfør StatoilHydros Feltberedskap Tampen.

Manglende og forsinket beredskapsmobilisering tyder på mangelfull risikoforståelse av situasjonen.

Legal authority

Reference to other regulations

Vedtak om tillatelse til virksomhet etter forurensningsloven datert 6.6.2007, pkt 9.3 Beredskap mot akutt forurensning, spesifikke krav.

Styring av endringer

Description

Mangelfull styring av endringer av BLS og OLS-A.

Grounds

Det er blitt gjort endringer i forhold til opprinnelig utforming, både av BLS og OLS-A.

Det er ikke lagt fram dokumentasjon som verifiserer endringer av utforming og ”as-built” med hensyn til plassering av komponent for kontrollert lukking av Coupler-ventilen.

Det er heller ikke skaffet til veie dokumentasjon som viser behandling og godkjenning hos produsent og kunde av denne endringen.

Det er ikke lagt fram dokumentasjon for styring av endringene av OLS-A; break-away-koblingen som ble fjernet, slangedimensjon som ble økt og introduksjonen av ny type slange.

Endring av kontrollmetoden, fra årlig trykktest til kun visuell inspeksjon, er heller ikke dokumentert.

Legal authority

Forsinket varsling av hendelsen

Description

Hendelsen ble ikke varslet til Ptil umiddelbart.

Grounds

Kystverket og Ptil ble varslet om hendelsen av Teekay, henholdsvis kl 1045 og 1055.

Først etter forespørsel ble Ptil varslet om hendelsen av StatoilHydro.

Legal authority

Reference to other regulations

Opplysningspliktforskriften § 11 om varsling og melding til tilsynsmyndighetene av fare- og ulykkessituasjoner