Statoil - gransking etter hendelse på Visund
Petroleumstilsynet (Ptil) har sluttført granskingen av gasslekkasjen på Visund 19. januar 2006.
- Process safety
Choose deviation
Manglende trykksikringen av høytrykksvæskeutskilleren
Description
Deflektoren (”mist extractor”) utgjør en potensiell obstruksjon i utløpet fra høytrykksvæskeutskilleren. Det skal være en trykksikringsventil eller alternativt et sprengblekk i parallell med obstruksjonen.
Grounds
Utformingen av høytrykksvæskeutskilleren.
Legal authority
Designfeil fra prosjektering av Visund
Description
Den direkte årsak til at hendelsen kunne skje skyldes en designfeil i forbindelse med utformning og dimensjonering av utløpsarrangementet fra høytrykksvæskeutskiller. Det har åpenbart ikke vært tatt høyde for de dynamiske krefter som oppstår på grunn av aerodynamiske forhold ved utløpsarrangementet. Utløpsarrangementet har ikke vært i stand til å motstå de lastene det ble utsatt for under drift.
Grounds
Utformingen av utløpsarrangementet og den faktiske hendelsen.
Legal authority
Det er ikke trykkmåling i høytrykksvæskeutskilleren
Description
Det er ikke trykkmåling i høytrykksvæskeutskilleren.
Grounds
Trykkmåleren er plassert ved fakkelventil.
Legal authority
Gjennomgang av trykkavlastningssystemet i forbindelse med VGP
Description
Statoil har ikke oppdaget designfeilene ved utløpsarrangementet og manglende trykksikring. Høytrykksvæskeutskilleren er vurdert å være i samsvar med anerkjente standarder og å kunne håndtere den planlagte kapasitet.
I forbindelse med Visund gassprosjekt ble det gjennomført en HAZOP som inkluderte vurdering av kapasiteten til høytrykksvæskeutskiller basert på API-RP-521. Beregningen datert 4.9.2003 har ikke inkludert forhold knyttet innløps- og utløpsarrangement i væskeutskilleren.
Det har åpenbart ikke vært tatt høyde for de dynamiske krefter som oppstår på grunn av aerodynamiske forhold ved utløpsarrangementet. Utløpsarrangementet har ikke vært i stand til å motstå de lastene det ble utsatt for under drift.
Grounds
Utformingen av utløpsarrangementet og den faktiske hendelsen. VGP HAZOP fra 21-2B-AB-F15-00011 Detail Hazop Close-out Report og 21-2B-AB-F15-00016 Detail Hazop report, VGP, 10/15/2003. Utførte beregninger og vurderinger har fokusert på dråpeutskillelse.
Legal authority
Avviksbehandling av strømningshastigheter (Hydro)
Description
Ved trykkavlastning vil gasshastigheten overstige maksimalt spesifisert hastighet jf innretningsforskriften § 9 Anlegg, systemer og utstyr med veiledning ref. NORSOK P-001, kap. 5.6 om ”Sizing of gas relief lines”. I dokumentene rundt avviksbehandling fremgår det at rørene er tykkere og stivere enn normalt, og at avviket dermed ikke har sikkerhetsmessige konsekvenser. Det fremgår ikke at betydningen for påkjenning på andre komponenter, for eksempel innmat i væskeutskiller, er vurdert.
Grounds
Avviket har referanse nr 21-1A-HM-C-17-00023 og er godkjent av operatøren (Norsk Hydro) den 19.9.1996.
Legal authority
Avviksbehandling av strømningshastigheter Statoil VGP
Description
I forbindelse med VGP har det vært en gjennomgang av kapasiteten i trykkavlastningssystemet med henblikk på å vurdere systemet kunne tåle den økte raten, jf innretningsforskriften § 9 Anlegg, systemer og utstyr med veiledning ref NORSOK P-001, kap. 5.6 om ”Sizing of gas relief lines”.
Her har Statoil gjennomgått og akseptert avviket fra NORSOK på strømningshastigheter som tidligere var akseptert av Hydro (se avvik 5.1.5) om økte rater. Det fremgår ikke at betydningen for påkjenning på innmat i væskeutskiller er vurdert.
Grounds
System Engineering Manual for System 43 – Flare and Vent System 21-1A-HM-C85-00010.
Legal authority
Håndtering av vedlikeholdshistorikk herunder intervall for inspeksjoner innvendig av fakkeldunk
Description
Vedlikeholdshistorikken for systemet viser driftsproblemer ved fakling. Eksempelvis respons fra innvendig nivåmåler, upålitelig fakkelgassmåling, varmeelementinnmat som blir ”blåst” ut av kapsling og sprengblekk mot kjølere som gjentatte ganger gir alarm og/eller ryker. Se vedlikeholdshistorikk i MTO-diagram.
Siste inspeksjon av høytrykksvæskeutskiller ble gjennomført i 2002. Denne inspeksjonen inkluderte generell tilstand i sump og registrering av anodeforbruk. Denne inspeksjonen inkluderte ikke entring av tanken.
Det har siden idriftsettelsen av Visund ikke vært gjennomført inspeksjon med entring av høytrykksvæskeutskiller. Summen av vedlikeholdshistorikk på trykkavlastningssystemet tilsier at det har vært behov for vurdering av inspeksjonsprogrammet.
Grounds
Historiske data på System 43 (SAP-notifikasjoner) viser driftsproblemer og korrektiv vedlikehold i perioden 1999 til 2005. Inspeksjonsprogram for høytrykksvæskeutskiller.
Legal authority
Ødelagt passiv brannbeskyttelse
Description
Den passive brannbeskyttelsen av prosessutstyr er utført med keramisk fiber som så er mantlet og sikret med metallbånd. Gass-jetten og flygende fragmenter har gjort store skader på den passive brannbeskyttelsen i området.
Grounds
Observasjoner i anlegget
Legal authority
Choose improvementpoint
2.linje varslet ikke kontaktperson hos entreprenører
Description
2.linje beredskap Sandsli varslet ikke kontaktpersoner hos entreprenører slik at disse kunne handle ut fra egne beredskapsplaner.
Grounds
Beredskapslogg Visund.
Reference to other regulations
WR1482, kap.2.4.3, jf aktivitetsforskriften § 68 om håndtering av fare- og ulykkessituasjoner
UHF radio til S&R
Description
UHF radiokommunikasjonsutstyret for S & R er svært sårbar for vanninntrengning og blir ødelagt ved deluge og mye nedbør. Videre hadde mannskap på helikopterdekk problemer med å holde kontakten med beredskapsledelsen om bord.
Grounds
Opplyst i intervju
Legal authority
Bruk av SAR-scramble-telefon
Description
Statoil, OPS (operasjonssenteret) og HK-vakt benyttet ikke SAR-scramble-telefon. Dette er spesielt viktig etter midnatt.
Grounds
Opplyst i intervju
Reference to other regulations
WR1482, jf aktivitetsforskriften § 68 om håndtering av fare- og ulykkessituasjoner.
Forsinket evakueringsarbeid
Description
Kontrollromsoperatør rekvirerer SAR fra Oseberg C. Under avhør kom det frem at evakueringsarbeidet ble forsinket med 15 - 20 min pga div. bekreftelser; kontrollromsoperatør Visund ringer Lufttransport Tampen på Gullfaks C for å rekvirere SAR. Koordinator på Luft transport Tampen ringer opp til kontrollrom for å få denne bestillingen verifisert. Samordner bekrefter bestilling som kontrollromsoperatør gjorde. Koordinator Luft Tampen ringer så opp plattformsjef for igjen å få bekreftet rekvirering av SAR. Plattformsjef bekrefter bestilling. Denne seansen forsinket muligens planlagt evakuering med 15 til 20 minutter. Disse gjentatte bekreftelsene må ses i forhold til vær og vind og behov for vurdering av marginale flyforhold.
Grounds
Opplyst i intervju, beredskapslogg
Legal authority
Nødlys/evakueringslys fungerte ikke
Description
Det ble under mønstring observert at enkelte nødlys/evakueringslys på lugarene ikke fungerte.
Grounds
Opplyst i intervju
Reference to other regulations
EN 1838, jf innretningsforskriften § 37 om nødkraft og nødbelysning, (jf dagjeldende Forskrift om elektriske anlegg – maritime installasjoner (FEA-M) § 1510)
Operering av ballastsystemet når hovedkraft er utkoblet
Description
Ballastsystemet kan ikke opereres uten personell i felt når innretningen er i nødkraftsmodus.
Grounds
Opplyst i intervju
Reference to other regulations
IMO MODU CODE kapittel 5.3.6, jf innretningsforskiften § 38 om nødkraft og nødbelysning