Skip to main content
  • Regulations
  • Supervision
  • Norsk

What are you looking for?

Norsk

  • All regulations

  • Acts

  • Amendments and consultations

  • PDFs of regulations

  • Previous versions of the regulations

Regulations

  • All regulations

  • Acts

  • Amendments and consultations

  • PDFs of regulations

  • Previous versions of the regulations

  • Audit reports

  • Investigation reports

  • Consents

  • Acknowledgements of Compliance (AoC)

  • Notices about orders

Supervision

  • Audit reports

  • Investigation reports

  • Consents

  • Acknowledgements of Compliance (AoC)

  • Notices about orders

  • All subjects

  • Trends in risk level (RNNP)

  • Terms and expressions

  • Main issue 2025: Artificial intelligence is also a risk factor

Technical subjects

  • All subjects

  • Trends in risk level (RNNP)

  • Terms and expressions

  • Main issue 2025: Artificial intelligence is also a risk factor

  • Upcoming events

  • Previous events

Events

  • Upcoming events

  • Previous events

  • What is tripartite collaboration?

  • Who is responsible for safety?

  • Safety Forum

  • Regulatory Forum

Tripartite cooperation

  • What is tripartite collaboration?

  • Who is responsible for safety?

  • Safety Forum

  • Regulatory Forum

  • Who is Havtil?

  • Our organisation

  • Q&A: Understanding the Norwegian regime

  • International collaboration

  • Job vacancies

About us

  • Who is Havtil?

  • Our organisation

  • Q&A: Understanding the Norwegian regime

  • International collaboration

  • Job vacancies

  • Contact persons

  • Reporting to Havtil

  • Requests for access

  • Notify us

Contact us

  • Contact persons

  • Reporting to Havtil

  • Requests for access

  • Notify us

  • Regulations
  • Supervision
Investigation reports
This page is not available in English.

Statoil - gransking etter hendelse på Mongstad

Petroleumstilsynet (Ptil) har sluttført granskingen av hydrokarbonlekkasjen på Mongstad 12. september 2010.

Published: 08 November 2010
  • Process safety

Choose deviation

Mangelfull lagerstyring Mangelfull kompetanse

Mangelfull lagerstyring

Description

Det ble avdekket mangelfull styring av plukklageret brukt av automatikerene.

Grounds

  • Plukklageret har ikke systematisk registrering av brukt utstyr inn eller ut.
  • Det ble under befaringen avdekket mangelfull merking av termolommer og annet utstyr.
  • Termolommer av forskjellige typer var lagret i de samme kassene.
  • Under befaringen framstod plukklageret som uoversiktelig. Brukt utstyr og komponenter var tilfeldig lagret i kasser, på gulv, bord og hyller.

Reference to other regulations

Midlertidig forskrift § 10 om styring og § 34 om vedlikehold.

Mangelfull kompetanse

Description

Det var mangelfull kompetanse hos personell som arbeidet på reaktorene.

Grounds

  • Det er opplyst at det ikke er krav ut over fagplanen for automatiker på Mongstad. Det henvises til ”forskrift om kvalifikasjoner for elektrofagfolk” utgitt av DSB, men denne går ikke spesifikk inn på krav til kompetansen for automatikere som jobber på Mongstad. Det vises også til rotasjon av lærlinger i anlegget for å få kunnskap om instrumentering i de forskjellige delanleggene. Automatikerene er ansvarlig for kontroll og utskifting av termolommene på reaktorene.
  • Termolomme med skrukobling, som ble satt inn i mars 2010, er beregnet på bruk i brennkammer på f. eks CO-kjeler. Termolommer som skal brukes på reaktor har termolomme sveiset til flensen, ref bildene 3 og 4a og 4b.
  • Arbeidslagene som utfører følgende:
    1. løsner flenser
    2. kontrollerer/bytter
    3. trekker til flenser
    4. "punching"
    5. oppstart

hadde muligheten til å se at feil termolomme var satt inn, men dette ble ikke fanget opp. I mars 2010 var det også mulighet til å avdekke at feil type termolomme var satt inn, under utføring av arbeidsoppgavene 3 til 5.

Reference to other regulations

Midlertidig forskrift § 8 om kompetanse

Risikoreduksjon

Description

Da hendelsen inntraff var en reaktor i drift, en reaktor under oppkjøring, R-5006, og en reaktor tatt ut av drift. Reaktoren som var i drift, ble ikke kjørt ned da lekkasjen oppstod på R-5006. Det ble heller ikke vurdert å ta en kontrollert stans av denne reaktoren. Dette var en medvirkende faktor til at lekkasjen på varmeveksler E-5002 oppstod. I dagens rutiner/ prosedyrer er det ikke noe som tilsier at slike vurderinger skal gjøres i en beredskaps­situasjon.

Det er samme fødepumpe for alle reaktorene. Dette betyr at pumpetrykket står helt fram til ventilene som ble stengt av nødstoppen for reaktor R-5006. Isoleringsventilen for føden til reaktoren, HV-602, er manuell. Det var ikke mulig å komme til denne ventilen, HV-602, når lekkasjen fra R-5006 pågikk. Dette medførte at det var føde inn til varmeveksleren under hele hendelsen. Ventilen ble først stengt når beredskapsledelsen vurderte det som sikkerhets­messig forsvarlig å sende personell inn for å stenge ventilen. Statoil har ikke vurdert om avstengingsventilene til reaktorene bør gjøres om til fjernopererte ventiler.

Lekkasje i dette området i forbindelse med nødstopp er kjent for operatørene.

Ref midlertidig forskrift § 7 om risikoreduksjon andre ledd ” Ved reduksjon av risiko skal den ansvarlige velge de tekniske, operasjonelle eller organisatoriske løsningene som etter en enkeltvis og samlet vurdering av skadepotensialet og nåværende og framtidig bruk gir de beste resultatene, så sant kostnadene ikke står i et vesentlig misforhold til den risikoreduksjonen som oppnås.”

I følge Statoils kritikalitetsvurdering av termolommen er den av lav kritikalitet og kan ha to måneders leveringstid. Anbud for nye termolommer var innhentet og tilbud var mottatt. Av denne grunn var det kun tilgjengelig termolommer på plukklageret. Det var planlagt for mulig utskifting av termolommer uten å sjekke om det var deler på lager.

Ref midlertidig forskrift § 34 om vedlikehold.

Grounds

Attachments

  • Granskingsrapport - Statoil - Mongstad (PDF)

Contact us

  • Contact persons
  • Requests for access
  • Notify us

Stay updated

  • Order publications
  • Register for news
  • Job vacancies


Professor Olav Hanssens vei 10
4021 Stavanger
Postboks 599, 4003 Stavanger
Norway

Telephone: 51 87 32 00
E-mail: postboks@havtil.no

Drop zone
Copyright
Privacy policy

  • Facebook
  • Linkedin
  • Youtube
  • Instagram
Havindustritilsynet © 2025