StatoilHydro - Eirik Raude - gransking etter hendelse med utslipp av hydraulikkolje
Petroleumstilsynet (Ptil) har sluttført granskingen av hendelsen med utslipp av hydraulikkolje fra transportsystem for utblåsingssikringsventil (BOP-gaffel) på Eirik Raude 12. april 2004.
Published:
02 January 2004
- Natural environment
Choose deviation
Vedlikeholdssystemet angir ulik prioritet for arbeid på BOP-gaffel som er definert som kritisk utstyr
Description
BOP-gaffel er angitt med høyeste kritikalitet i systemet. Hensikten med vedlikeholdsaktiviteter på dette utstyret er å redusere sannsynligheten for lekkasjer, som vil kunne medføre uakseptable utslipp til ytre miljø og tap av funksjon til BOP-gaffelen. Alle vedlikeholdsaktiviteter på dette utstyret skulle dermed vært gitt høyeste prioritet. Forebyggende vedlikeholdsaktiviteter med frekvens månedlig og 6 månedlig er imidlertid gitt ulik prioritet.
Grounds
Månedlig og 6 månedlig arbeidsordrer for vedlikehold.
Informasjon fra intervjuer beskriver at BOP-gaffel har høyeste kritikalitet i STAR IPS.
Legal authority
Vedlikeholdssystemet tillater at korrigerende arbeidsordrer på kritisk utstyr legges inn i systemet uten angitt prioritet
Description
Det forebyggende vedlikeholdet 12.3.2005 (månedlig og 6 månedlig) oppdaget slitasje på slangen og en korrigerende arbeidsordre ble lagt inn for skifte av slangen når brønnoperasjonen (Hydros boring) ble avsluttet. Denne arbeidsordren ble ikke automatisk satt i samme prioritet som den forebyggende vedlikeholdsaktiviteten. Den forebyggende jobben ble lukket når den korrigerende arbeidsordren ble skrevet ut.
Grounds
Intervjuer
Work Report 2005-01581, 12.03.05 “…one hose will have to be replaced EOW…”
WO (arbeidsordre) 2005-01740 ”Hydraulic Hose Needs Replacing”
Legal authority
Choose improvementpoint
Svakheter med teknisk løsning.
Description
Den øverste slangen på kjedet slites mot holdepinnene på kjedet når den går rundt buen. Slangene ligger trangt.
Grounds
Det er registrert flere fysiske skader på slangen i tillegg til skaden på slangen der hydraulikkoljen kan lekke ut.
Legal authority
Svakheter med løsning med hensyn til vedlikehold
Description
Den tekniske løsningen på kjedet er identisk med leveransen fra byggeperioden og er ikke vedlikeholdsvennlig. Svakheter med dette er ikke avdekket i forbindelse med utvikling av design eller før riggen startet boringen i Barentshavet. Se kommentarer i kapittel 2.1.3.
Grounds
Hydraulikkslangene er ikke tilgjengelige for tilstrekkelig inspeksjon/vedlikehold under en normal boreoperasjon. Slangene er fullt tilgjengelig kun når BOP og stigerør ikke er installert
Legal authority
Test i forbindelse med ferdigstilling (commissioning) avdekket ikke svakheter i design
Description
Dagens tekniske løsning på kjedet er identisk med leveransen fra byggeperioden og ferdigstillelsestesten avdekket heller ikke svakhetene med design.
Grounds
Feil på slangen oppsto under normal bruk.
Legal authority
Vedlikeholdsprogrammet er ikke utviklet og tilpasset aktuell design på utstyret
Description
Vedlikeholdsprogrammet har til hensikt å fokusere på arbeidsprosesser for utvikling, oppdatering og forbedring av forebyggende vedlikeholdsprogram (ref. ”Vedlikeholdsprogram” i vedlegg 7).
I parkert tilstand, som er den mest vanlige tilstanden til BOP-gaffel vil man ikke ha tilgang til visuell observasjon av hele kjedet. I parkert tilstand kan ikke vedlikehold (månedlig og 6 månedlig) og andre inspeksjoner (for eksempel i følge Standing instructions og anbefalinger i SJA) utføres dersom det er begrensinger på vær eller lysforhold. BOP-gaffel har imidlertid ingen operasjonelle begrensinger, så lenge stigerøret ikke er installert. I parkert tilstand for BOP-gaffel må det bygges stillas for at lekkasjepunktet i hydraulikkslangen skal kunne observeres.
Vedlikeholdsprogrammet har ikke avdekket de ovennevnte svakhetene.
Grounds
Intervjuer og verifikasjon av vedlikeholdssystemet
Legal authority
Korrigerende vedlikeholdsarbeid er ikke utført i henhold til plan
Description
Arbeidsordren anga at hydraulikkslangen må skiftes når brønnen (Hydros) var ferdig boret og BOP-gaffelen kunne beveges igjen. Hydros boring (Obelix) ble avsluttet i slutten av mars og innretningen ble overtatt av Statoil uten at den korrektive arbeidsordren var blitt utført (”Rapportering” i vedlegg 7).
Grounds
Arbeidsordren (2005-01740) er ikke utført og dette er ikke fanget opp av systemet
Intervjuer
Legal authority
Risikoanalyser (HAZID/HAZOP) har ikke avdekket fare for mekanisk slitasje på hydraulikkslangene.
Description
HAZOP-gjennomgangen av anlegget identifiserte ikke mekanisk slitasje som en svakhet på hydraulikksystemet til BOP-gaffelen som er beskrevet i kapittel 5.1. HAZOP og påfølgende SJA kan betegnes som organisatorisk barriere. Det skal være kjent hvilke barrierer som er etablert og hvilken funksjon de skal ivareta, samt hvilke krav til ytelse som er satt til de tekniske, operasjonelle eller organisatoriske elementene som er nødvendige for at den enkelte barrieren skal være effektiv. Det er ikke beskrevet hvilke krav til ytelse det er på barrierene til dette systemet.
Grounds
HAZID/HAZOP, rev 4
Legal authority
Styring av aktiviteten
Description
Uklar bruk og forståelse av ”standing instructions” og sikker jobb analyser (SJA) i forbindelse med bruk av BOP-gaffel
Det er utarbeidet ”Standing Instructions” for bruk av BOP-gaffel, men det er uklart om denne er fulgt i forbindelse med den aktuelle operasjonen. Det er ikke utført spesifikk SJA for selve bruken av BOP-gaffel slik det er spesifisert i HAZID/HAZOP. Det er utført en overordnet SJA. Dvs. forhold som har med utslipp fra BOP-gaffel er ikke inkludert i den utførte SJA. Det er også uklart i hvor stor grad en ”Standing instruction” skal erstatte en SJA (ref. kompenserende tiltak i HAZID/HAZOP).
Grounds
Dokumentert SJA
”Standing instruction”
Kompenserende tiltak i HAZID/HAZOP
Intervjuer
Legal authority
Uklar forståelse av rutiner i forbindelse med bruk av isolasjonssertifikat for åpning og stenging av hydraulikksystemet ved bruk av BOP-gaffel
Description
”Standing instructions” for isolering og de-isolering av hydraulisk utstyr i Moonpool er beskrevet som kompenserende tiltak i HAZID/HAZOP. Instruksjonen spesifiserer at utstyr på kjellerdekket skal isoleres når det ikke er i bruk, ved at det skrives ut et isoleringssertifikat med tilhørende fysisk låsing av ventilene og oppbevaring av nøkkel i henhold til prosedyre. Detaljforståelsen av instruksen var uklar. Dette gikk på tiden ventilen skulle isoleres, og hvor lenge et slikt sertifikat var gyldig. Det framgikk ikke av framlagt dokumentasjon (isolasjonssertifikat) at dette var brukt etter instruksen i forbindelse med siste operasjon av BOP-gaffelen.
Grounds
Intervjuer
Isoleringssertifikat som sier at ventilen var tydelig stengt 27.3.2005 og deretter åpnet 28.3.2005. Etter dette er det ikke lagt fram dokumentasjon om ventilen var isolert eller ikke. Ifm. hendelsen sier imidlertid undervannsingeniøren at han åpner ventilen umiddelbart før hendelsen den 12.4.2005 kl. 1530.