HydroShell - Oseberg B - gransking etter hendelse med personskade
Petroleumstilsynet (Ptil) har sluttført granskingen av hendelsen på Oseberg B 26.4.2005, hvor en person ble skadet.
Published:
03 January 2005
- Well integrity
Pålegg etter gransking av hendelse på Oseberg B
Order given
12 July 2005
Deadline for response 01 October 2005
Med hjemmel i styringsforskriften § 21, aktivitetsforskriften §§ 83, 80 og 19, samt rammeforskriften § 58, pålegges Prosafe Drilling Services AS å gjennomgå sine operasjoner på rørdekket på Oseberg B, og identifisere og iverksette nødvendige tiltak for å sikre at slike operasjoner gjennomføres i tråd med regelverkets krav.
Basert på denne gjennomgangen skal Prosafe Drilling Services AS videre gjennomføre undersøkelser for å klargjøre hvorvidt mangler avdekket på rørdekket på Oseberg B også gjør seg gjeldende på andre av Hydros innretninger hvor selskapet er involvert, og eventuelt iverksette nødvendige tiltak for å utbedre disse.
Legal authority
Choose deviation
Mangelfull styring av operasjoner på rørdekket
Description
Mangelfull styring av operasjoner på rørdekket
Grounds
- Handovermøter med dekksmannskapet, hvor viktig informasjon skal gis og mottas, synes ikke å være strukturert og styrt.
- Rørhåndteringsoperasjonen ble ikke tilstrekkelig planlagt. Dekksmannskapene startet opp aktiviteter uten en klar fordeling av arbeidsoppgaver og funksjoner.
- Området var ikke klarert sikkerhetsmessig. Det var mangelfull oversikt over folk i området og i transportveien for rørhåndteringen under operasjonen.
- Det var ingen kommunikasjon mellom kranoperatør og personer i området, selv om disse hadde radio. Oppstart av løfteoperasjonen ble dermed ikke meddelt.
- Vitneutsagn indikerer at løfteoperasjonen forgikk parallelt med klargjøring av rør (påsetting av protektorer) som skulle sendes til land senere på natten, uten at aktivitetene var planlagt som samtidige aktiviteter.
- Det har vært gjentatte brudd på sperringer på rørdekket. Tiltakene synes kun å være rettet mot enkeltpersoner og Synergi rapportene angir ikke tiltak utover dette.
Reference to other regulations
Aktivitetsforskriften §§ 28, 30, 80 ledd 2 og 3 og 83,
Jf. NORSOK R-003, kap. 4 om Sikker bruk av løfteutstyr og kapittel 6 om tileggskrav for ulike løfteinnretninger
Jf. Prosafe Well Manager dokument PDS-WM-OSB-848-Rørdekk: Bruk av Gantrykran, Revisjon 05 datert 24.02.05
Prosedyrer for utførelse av løfteoperasjoner ble ikke fulgt
Description
Prosedyrer for utførelse av løfteoperasjoner ble ikke fulgt
Grounds
- Løfteleder ble formelt ikke utpekt.
- Flaggmann ble ikke utpekt. Det kom også fram i intervju at bruk av flaggmann på rørdekket ikke ble praktisert.
- Løfteområdet var ikke klarert for personell.
- Personer befant seg innenfor avsperret område under løfting.
- Personell befant seg under hengende last.
Reference to other regulations
Aktivitetsforskriften §§ 22, 83,
Jf. NORSOK R-003, kap. 6.3,
Jf. Prosafe Well Manager dokument PDS-WM-OSB-848-Rørdekk: Bruk av Gantrykran, Revisjon 05 datert 24.02.05, pkt. 3.1 og vedlegg
Det var ikke sikret at involvert personell hadde den nødvendige kompetansen for å kunne utføre aktivitetene på rørdekket på en trygg måte
Description
Det var ikke sikret at involvert personell hadde den nødvendige kompetansen for å kunne utføre aktivitetene på rørdekket på en trygg måte
Grounds
- Familiarisering med Gantry kran er ikke adressert i prosedyren ”Initiell opplæring offshore” med opplæringsplan som skal ivareta at personellet har opparbeidet tilstrekkelig utstyrsopplæring på Oseberg B til å kunne håndtere utstyret på en sikker og effektiv måte.
- Fra intervju framkom det at det synes å være en tilfeldig struktur på den utstyrsspesifikke opplæringen på Gantry kranen.
- Det forelå ingen brukermanual på kranen
- Det kunne ikke fremlegges dokumentasjon på at kranfører hadde gjennomført utstyrsspesifikk opplæring på rørhåndteringskranen ombord. Kranfører var videre ikke kjent med om slik dokumentasjon eksisterte.
- Opplæringen som ble gitt har ikke identifisert områder med risiko på rørdekk ved bruk av rørhåndteringskran, f.eks med hensyn til blindsoner.
Reference to other regulations
Aktivitetsforskriften §§ 19 og 83,
Jf. Norsok R-003N, pkt. 4.1, samt vedlegg B, punkt B.6,
Jf. Prosafe Well Manager dokument PDS-WM-OSB-848-Rørdekk: Bruk av Gantrykran, Revisjon 05 datert 24.02.05, vedlegg pkt. 2
Mangelfull dokumentstyring
Description
Mangelfull dokumentstyring
Grounds
- Hydros prosessdokument for løfteoperasjoner (DR 23 – Løfteoperasjoner) foreligger i ulike versjoner i APOS (Arbeids Prosess Orientert Styring).
- Ptil fikk overlevert feil versjon av DR 23 på innretningen som Hydros styrende dokument
- Prosafes dokument ” Well Manager dokument PDS-WM-OSB-848-Rørdekk: Bruk av Gantrykran, Revisjon 05 datert 24.02.05” referer til Hydro sitt utgåtte styrende dokument ”DB 08-P09”
- Det kunne ikke fremlegges en brukermanual for rørhåndteringskranen.
- Selskapenes fremlagte prosedyrer synes ikke å gi tilsvarende sikkerhetsnivå som af § 83 sammenholdt med NORSOK R-003N. Det følger eksempelvis av forskriftskravet om forsvarlig utføring, jf. også NORSOK R-003N, krav til innholdet i den utstyrsspesifikke opplæringen.
Reference to other regulations
Aktivitetsforskriften §§18 pkt. b, 22 og 83,
Styringsforskriften § 12 om informasjon
Jf. NORSOK R-003N, vedlegg A (Roller og Ansvar - plattformsjef)
Gulmerket evakueringsvei var sperret
Description
Gulmerket evakueringsvei var sperret
Grounds
- Gulmerket rømningsvei rundt rørdekket var brukt som lagringsområde for konteinere. Dette syntes å være akseptert, uten at noen formelle beslutninger lå til grunn for dette.
- Sikkerhetshåndboka for innretningen anviste sperret vei som evakueringsvei.
Legal authority
Reference to other regulations
Forskrift om beredskap i petroleumsvirksomheten §§ 23 om redning og 24 om evakuering.