Eni Norge - Ocean Vanguard - gransking av hendelse
Petroleumstilsynet (Ptil) har sluttført granskingen av hendelsen med en ukontrollert utrausing av ankerkjetting på Ocean Vanguard 14.12.2004
Published:
04 January 2004
- Barrier management
- Structural safety
Pålegg etter gransking av kjettingutrausing på Ocean Vanguard 14.12.2004
Order given
15 June 2005
Deadline for response 01 October 2005
Med hjemmel i styringsforskriften §§ 3 og 11, og aktivitetsforskriften § 42, jamfør rammeforskriftens § 58, pålegges Diamond Offshore Netherlands BV å:
- gjennomgå eget styringssystem og egen organisasjon for å identifisere årsaker til påviste avvik
- utarbeide en forpliktende og tidfestet plan for aktiviteter som skal hindre gjentakelse av denne typen avvik
Planen som nevnt i pkt. b) skal presenteres innen 17.6.2005.
Resultatene, herunder effekten av gjennomførte tiltak, skal presenteres for Ptil.
Legal authority
Choose deviation
Mangelfull drift og vedlikehold av ankervinsjer
Description
- Mangelfullt vedlikehold av ankervinsjer slik at de ikke var i stand til å utføre sin tiltenkte funksjon.
- Mangelfull kjennskap til styrende dokumenter for bruk av ankervinsjer.
- Mangelfull dokumentasjon på vedlikehold av ankervinsjer.
Grounds
Nødvendig informasjon om forankringen på aktuell lokasjon, når og hvordan linene skulle justeres pga været, og når innretningen skulle avbryte boringen pga begrensinger i forankringssystemet var ikke tilgjengelig om bord.
Diamond kunne ikke fremskaffe dokumentasjon på utført vedlikehold av ankervinsjene eller prosedyrer som viste at vedlikehold ihht produsentens anbefalinger var planlagt.
Dokumentasjon av vedlikehold og vedlikeholdsprosedyrer ikke overført ved eierskifte. Diamond har ikke oversikt over tidligere feil eller mangler på ankervinsjene.
Legal authority
Reference to other regulations
Rammeforskriften § 3, Innretningsforskriftens § 64 jf. Sdir forskrift av 4. september 1987 nr. 857 om ankrings-/posisjoneringssystemer på flyttbare innretninger § 7 og § 8
Manglende utførelse av påseplikten
Description
Mangelfull gjennomføring av aktiviteter for å påse at entreprenører som utfører arbeid for seg etterlever krav som er gitt i helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen.
Grounds
- manglende oppfølging av at planer for vedlikehold av sikkerhetskritisk utstyr blir fulgt (ref. Eni rapport av 7.3.2005, rev. 1, kap 9.2.1).
- manglende oppfølging av funn ved DNVs inspeksjon på OV 19.3.2004. Inspeksjonen avdekket forhold vedrørende manglende vedlikeholdshistorikk, men ble ikke fulgt opp. (ref. Eni rapport av 7.3.2005, rev.1, kap 6.1 og kap 9.2.1).
- verifikasjon av Diamonds ankringsanalyse avdekket ikke at analysen ikke tilfredsstilte norsk regelverk
- manglende kjennskap til operasjonskriterier for OV, ref kap. 5.2.2
Legal authority
Reference to other regulations
Rammeforskriften § 5, 2. ledd om at operatøren skal påse at alle som utfører arbeid for seg etterlever krav som er gitt i helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen
Forankringsanalyse ikke i henhold til krav i norsk regelverk
Description
Forankringsanalyser for operasjon og overlevelsestilstand ihht norsk regelverk forelå ikke på hendelsestidspunktet.
Grounds
Analysen som var utført før hendelsen, viste et sammendrag av en beregning som ikke er målt mot kravene i gjeldende norsk regelverket. Denne analysen ble sendt Ptil på forespørsel 16.12.2004.
Reference to other regulations
Rammeforskriften § 3, Innretningsforskriftens § 64 jf. Sdir forskrift av 4. september 1987 nr. 857 om ankrings-/posisjoneringssystemer på flyttbare innretninger § 6 krever at relevante beregninger
Maritimt personell
Description
Personell i enkelte maritime funksjoner hadde ikke kompetanse ihht. norsk regelverk.
Grounds
Bekreftet under intervju med besetningen. Dokumentert i korrespondanse mellom Diamond og Ptil.
Reference to other regulations
Aktivitetsforskriften § 19, jamfør Sdirs forskrift 687 av 9. mai 2004 om kvalifikasjonskrav- og sertifikatrettigheter for personell på norske skip, fiske- og fangstfartøy og flyttbare innretninger som norm.
Uoverensstemmelse mellom styrende dokumenter
Description
For enkelte områder eksisterte det 2 forskjellige operasjonsprosedyrer, ”Smedvig” og GEMS
Grounds
Intervju avdekket at personell i stor grad forholdt seg til GEMS prosedyrene uten å ha tilstrekkelig kjennskap til de innretningsspesifikke kriterier og prosedyrer.
Konflikt mellom GEMS og ”Smedvig” prosedyrer og de operasjonsbegrensningene som er oppgitt for innretningen i SUT søknaden av 29.3.2003 og det som er beskrevet som ”Code Red” betingelser i beredskapsplanen (kap 13) for OV
Legal authority
Manglende ”pre rig-move sjekk” av ankervinsjer
Description
Prosedyre for ”pre rig-move sjekk” av ankervinsj ble ikke gjennomført før OV ble flyttet til Haltenbanken.
Grounds
Dokumentasjon på utført sjekk kunne ikke fremlegges
Utsagn fra intervju at prosedyre for kontroll av ankervinsjer ikke ble gjennomført som planlagt.
Legal authority
Bremsesystemet på ankervinsjene
Description
Innretningen opererte med bare ett aktivt bremsesystem på ankervinsjene.
Grounds
Personell om bord bekreftet at kun ett bremsesystem var innkoplet, og at pal (system nr. 2) ikke var i bruk på noen vinsjer. Det foreligger fototekniske bevis på at pal ikke var i bruk på vinsjene 3-8.
Reference to other regulations
Rammeforskriften § 3, jamfør Sdir forskrift av 4. september 1987 nr. 857 om ankrings-/posisjoneringssystemer på flyttbare innretninger § 6
Frakopling av stigerør
Description
Manglende frakopling av stigerør i dårlig vær.
Grounds
”Code Red” verdier i OV beredskapsplan ble overskredet uten at stigerøret ble frakoplet. Krav til frakopling mht ”heave” er maksimum heave of 4.6 m (15 ft).
Legal authority
Mangler ved system for måling av ankerlinestrekk
Description
Systemet for måling av ankerlinestrekk viste ikke korrekte verdier. Alarm for overskredet ankerlinestrekk ble heller ikke aktivert ved hendelsen.
Grounds
Loggen viste større strekk i liner som ikke var så eksponert mot været, enn i de som var det. Alarmgrense som var satt til 200 tonn ble ikke utløst, selv etter bortfall av 2 liner. Intervjuer og mottatt dokumentasjon bekrefter dette.
Legal authority
Reference to other regulations
Rammeforskriften § 3, jamfør Sdir forskrift av 4. september 1987 nr. 857 om ankrings-/posisjoneringssystemer på flyttbare innretninger, § 6 krever strekkmåling og § 7 årlig kalibrering
Choose improvementpoint
ENI verifikasjon av forankringsanalyse
Description
ENI Norge har utført verifikasjon av stedsspesifikk forankringsanalyse. Verifikasjonen tar opp noen forbedringspunkter, men avdekket ikke at Diamonds forankringsanalyse ikke var utført i henhold til norsk regelverk.
Grounds
ENIs kjennskap til operasjonskriterier for Ocean Vanguard
Description
En av ENIs representanter om bord uttalte i intervju at han ikke var kjent med kriteriene for frakopling av stigerør før hendelsen, men at han først etter hendelsen var blitt kjent med dette.
Grounds
ENI beredskapsorganisasjon
Description
ENIs beredskapsorganisasjon ble etablert i det OV gikk på kontrakt med ENI (ca 13.10.2005).
Ptil er usikre på om ENIs organisasjon var tilstrekkelig robust til å håndtere en slik situasjon. Ref. Eni rapport av 7.3.2005, rev.1, kap 9.2.1.
Grounds
Evakuering av ikke essensielt personell
Description
POB ved hendelsen var 86. Den normale bemanningen på OV er 44. Etter hendelsen ble det besluttet å evakuere personell som ikke hadde oppgaver om bord. 23 personer ble transportert med SAR helikopteret fra OV til Heidrun. Det er grunn til å anta at enda flere personer burde vært evakuert hvis prinsippet om at alt personell uten oppgaver skulle tas av, ble lagt til grunn
Grounds
Tilrettelegging for gransking
Description
I møte med ENI og Diamond Offshore på ENIs kontor 15.12.2004 kl 1300 informerte Ptil om at gransking ville bli iverksatt. Ptils granskingsgruppe reiste til Kristiansund 16.12.2004 for å bli transportert med helikopter til OV. Ved ankomst Kvernberget ca kl 09:30 fikk Ptil opplyst at flight var kansellert/stoppet. Dette blir begrunnet med dårlig vær på feltet og dårlig værmelding. Det var dialog mellom ENI og Ptil om dette. Diamond var i liten grad involvert i denne beslutningen. Senere samme dag blir annet personell sendt til OV.
Etter hendelsen 14.12.2004 blir det utført arbeid (justering av bremseband) på ankervinsjene uten å dokumentere hva som utføres. Dette er ikke i tråd med normal praksis. Ptil har forståelse for at det kan være sikkerhetsmessige årsaker til at slikt arbeid utføres, men da må det kunne dokumenteres i detalj hva som blir utført. Det ble ikke gjort.
Grounds
Varslingsmatrise
Description
Varslingsmatrise i OV beredskapsplan angir at varsling til HRS skal gjøres fra land i flere beredskapssituasjoner. Dette er ikke i henhold til etablert praksis i industrien.