BP Norge - Valhall flanke nord - gransking av hendelse med personskade

Manglende førbrukskontroll av løfteinnretning

Description

Kranfører har ikke foretatt nødvendig førbrukskontroll for å sikre at kranen var i teknisk forsvarlig stand før bruk.

Grounds

Førbrukskontrollen som ble foretatt for SIMOPS kranen omfattet ikke testing av sikkerhetssystemene. Det var sikkerhetsmessige mangler ved kranen. Antikollisjonssystem virket ikke, vindusvisker virket ikke og det var ikke tilstrekkelig visuell sikt i kranens arbeidsområde. Brukerdokumentasjonen var mangelfull. Løfteinnretningen ble tatt i bruk selv om sikkerhetssystemer var i ustand.

Legal authority

Manglende kontroll med kranbommens posisjon

Description

Kranfører har ikke iverksatt tiltak for å ha kontroll med kranbommen og unngå kollisjon med WE

Grounds

Kranfører har ikke tilstrekkelig oversikt over kranens arbeidsområde og har ikke satt i verk tiltak for å hindre kollisjon med WE. Under løfteoperasjonen må kranfører bøye seg fram for å se bedre. For å nå fram til brønn N14 velger han å kjøre ut teleskopet og bommen kjøres dermed opp i dekket til WE.

Legal authority

Lukene i ”dropped object”-dekket på West Epsilon var ikke festet

Description

”Dropped object”-lukene var ikke sikret i henhold til prosedyre.

Grounds

Prosedyre beskriver at lukene skal festes. Lukene var ikke festet med tilhørende kjetting og sjakkel til bjelkene de ligger på. I følge vitneutsagn har Smedvig flere ganger fått spørsmål om ”dropped object”- lukene kunne falle ned. Dette har blitt avvist. Det har ikke vært mulig å få dette dokumentert i møtereferater fra sikkerhetsmøter eller på annen måte.

Legal authority

Reference to other regulations

Prosedyre WE-02-06-05,14 inklusiv, Installasjon og vedlikeholds instruks. PBO-8250081-P-04

Instruktør med mangelfull kompetanse

Description

Instruktør er ikke gitt nødvendig opplæring i kranens sikkerhetssystemer

Grounds

I august 2002 gav Natoil flere personer steds- og kranspesifikk opplæring på SIMOPS kranen. Blant disse en Smedvig-ansatt fra WE/VFS. Denne opplæringen ble gitt før anti-kollisjonssystemet ble montert på denne SIMOPS-kranen. Smedvig utarbeidet deretter et skjema for godkjenning av kranførere for SIMOPS kran. Kranopplæringen ble videreført ved at kranførere som hadde fått opplæring tidligere (og dermed var ”klarert”) fungerte som instruktører for nye kranførere.

Denne opplæringen ble videreført etter at WE ble flyttet over til VFN. I samtale med en av personene som hadde fungert som instruktør, kom det fram at han ikke hadde fått noen kran- og stedsspesifikk opplæring utover det å bli ”klarert” som kranfører. Han kjente ikke til hvordan sikkerhetssystemene på SIMOPS kranen fungerte og hadde heller ikke hørt om antikollisjonssystemet som var montert. Det ble her opplyst at etablert praksis var slik at den som var ”klarert” som kranfører, kunne være instruktør og lære opp nye kranførere.

Legal authority

Reference to other regulations

HMS direktiv 26 punkt 6.11.4

Mangler ved FMEA

Description

Effekten av feilmodi for kranens sikkerhetssystem er mangelfullt beskrevet i FMEA.

Grounds

FMEA ble ferdigstilt 23.1.2003. Effekt av feilmodi på antikollisjonssystemet er ikke vurdert i FMEA for VFN. De to analysene for VFN og VFS er helt like. Dette tyder på at analysen på VFS har blitt kopiert før antikollisjonssystemet ble ettermontert der. I FMEA er heller ikke effekt av feilmodi for grensebryter ”krok opp" beskrevet i forhold til kjøring av teleskop ut.

Legal authority

Reference to other regulations

Maskinforskriften § 7, jamfør vedlegg

Mangelfull kontroll under Factory Acceptance Test (FAT)

Description

Antikollisjonssystemet er ikke er ikke inkludert i FAT.

Grounds

FAT ble gjennomført 10.4.2003. FATen omfattet ikke utsjekking av antikollisjonssystemet. Det er usikkert om alle deler av grensebryterfunksjonen ”krok opp” er testet. Se kapittel 6.2.

Legal authority

• , jamfør maskinforskriften § 7, vedlegg 1, punkt 4.2.4 kontroll før bruk.

Mangelfull bruksattestering og godkjenning av SIMOPS kran

Description

”Bruksattesten” dekker ikke Petroleumsregelverkets krav til bruksattestering før første gangs bruk. Manglende samsvar mellom driftsdokumentasjon og SIMOPS kranens utrustning (antikollisjonssystem) er ikke identifisert og påpekt av BPs sakkyndig virksomhet, før kranen ble tatt i bruk offshore. Videre har sakkyndig virksomhet ikke sett til at all nødvendig driftsdokumentasjon, er tilrettelagt på innretningen.

Grounds

Allum marine as har i prosjektfasen (mai 2003) sertifisert SIMOPS kranen basert på Sjøfartsdirektoratets forskrifter. Sertifikat for utført lasttest er basert på Maritimt regelverk og dokumenterer ikke testing av kranens sikkerhetssystem. BP har i forbindelse med oppstart ikke stilt til rådighet nødvendig kompetanse for å påse at utstyret tas i bruk på en sikkerhetsmessig forsvarlig måte.

Legal authority

• , jamfør forskrift om bruk av arbeidsutstyr § 14 om kontroll av arbeidsutstyr.

• f), jamfør NORSOK R-003 N punkt 6.1

Reference to other regulations

BPs Løfteutstyrsmanual dokument nr 1.70.010 kapittel 8.5.3

BPs HMS direktiv 26 punkt 6.3

Mangelfull kontroll under commissioning

Description

Manglende samsvar mellom SIMOPS kranens utrustning (antikollisjonssystem) og medfølgende dokumentasjon ble ikke oppdaget.

Grounds

Commissioning ble for SIMOPS kranen gjennomført ca 7.7.2003. I prosedyrer for commissioning omtales og beskrives ikke antikollisjonssystemet.

Legal authority

Reference to other regulations

Maskinforskriften § 7, vedlegg 1, punkt 4.2.4 kontroll før bruk.

Mangler ved overtakelse fra prosjekt til drift, ready for operation certificate (RFOC)

Description

BP sjekket ikke innhold i brukermanualene, men baserte sin sertifisering på et utsagn fra prosjektet. Manglende samsvar mellom kranens utstyr og brukerdokumentasjon ble ikke identifisert.

Grounds

RFOC- dokument ble utferdiget 6.8.2003. Dette skal gi en oversikt over utestående arbeid på SIMOPS kranen (punch liste). Dokumentasjon for vedlikehold og drift av SIMOPS kran skal være en del av overtakelsesdokumentasjonen og tilgjengelig for brukerne. I RFO sertifikatets sjekkliste beskrives det at: ”Operational Manual available in Dokumentum” Med andre ord skal operasjons manual være tilgjengelig i elektronisk database. Det ble i denne fasen ikke kontrollert samsvar mellom SIMOPS kranens utstyr og medfølgende dokumentasjon.

Legal authority

Reference to other regulations

Maskinforskriften § 7, vedlegg 1, punkt 4.2.4 kontroll før bruk.

SIMOPS kranen var i bruk samtidig som grensebryter var ødelagt

Description

Kranen ble brukt mens sikkerhetssystemene var i ustand.

Grounds

I perioden 1.-10.9. 2003 var kranen i daglig bruk, jamfør skjema for daglig kontroll av SIMOPS kran VFN. På samme tid vet vi ut fra Natoil rapport og opplysninger fra BP at grensebryteren for ”bom opp” var blitt ødelagt under reparasjon av vindusspyleanlegget den 14.8.2003. Bryteren ble reparert den 9.10.2003. Det er dermed dokumentert at kranen var i brukt samtidig som sikkerhetssystemet var ute av funksjon.

Heller ikke her finner granskingsgruppen dokumentasjon på at sikkerhetsfunksjonen ble testet før igangsetting.

Legal authority

Reference to other regulations

Forskrift om bruk av arbeidsutstyr § 15 punkt c) arbeid utstyr som kan medføre særlig fare ved bruk

Aktivitetsforskriften § 28 om tiltak og utføring, jamfør NORSOK R-003 N punkt 6.1

Bruksattest er ikke tilgjengelig på innretningen

Description

Bruksattest var ikke tilgjengelig på innretningen.

Grounds

For SIMOPS kranen på VFN manglet innretningen dokumentasjon på at sakkyndig virksomhet hadde akseptert kranen for bruk.

Legal authority

Reference to other regulations

BPs Løfteutstyrs manual punkt 8.3 om arkiv offshore.

Manglende/ mangelfull brukerdokumentasjon for SIMOPS kranen

Description

Brukerdokumentasjonen var ikke tilgjengelig eller gjort kjent for driftspersonellet, inklusiv ledelsen på VFN.

Grounds

Om bord på innretningen manglet tilstekkelig brukerdokumentasjon for drift og vedlikehold av kranen, herunder prosedyrer for førbrukskontroll. Tegninger og beskrivelse av sikkerhetssystemene var ikke tilgjengelig for de som opererte kranen (Schlumberger personell), eller for personell som skulle utføre reparasjoner på kranen.

Legal authority

Reference to other regulations

Løfteutstyrsmanual punkt 8.3 om arkiv offshore.

Kran- og stedspesifikk opplæring av kranførere var ikke tilstrekkelig

Description

Kran- og stedspesifikk opplæring har vært mangelfull og har blant annet ikke omfattet kontroll av sikkerhetsfunksjoner og faremomenter ved bruk av kranen på stedet.

Grounds

Opplæring på SIMOPS-kranen på VFS, ble gjort før installering av antikollisjonssystemet oktober

/november 2003. Disse kranførerne har senere fungert som instruktører for førere av SIMOPS-kranen på VFN. På grunn av manglende opplæring på antikollisjonssystemene, har ikke kranførerne av SIMOPS-kranen hatt kunnskap nok til kunne bruke kranen på en sikkerhetsmessig forsvarlig måte.

Opplæringen er dokumentert i Smedvig dokumentet: ”Kjentmann SIMOPS telescopic boom crane 20t”.

Dokumentasjon for gjennomgått opplæringen omhandler ikke kontroll av sikkerhetsfunksjoner.

Legal authority

Manglende kontroll av krav til kran- og stedspesifikk opplæring

Description

BP hadde ikke avdekket mangelfull kran- og stedspesifikk kompetanse hos personell som kjører SIMOPS kranen på VFN.

Grounds

System for å sikre, stille krav til, verifisere og vedlikeholde kompetanse som kunne ha avdekket den manglende kunnskapen om antikollisjonssystemet på kranen har vært mangelfullt.

Opplæringsmateriell synes å være kopi av systemet på VFS før antikollisjonssystemet ble påmontert der.

Legal authority

Manglende avviksbehandling

Description

Det er rapportert manglende brukerdokumentasjon for SIMOPS kran uten at dette er formelt behandlet.

Grounds

I Natoils rapport datert 19.2.2004 er det beskrevet at dokumentasjon for elektro- og hydraulikk anleggene manglet på innretningen. Det samme ble registrert (men ikke rapportert) av automatiker fra Valhall og kranfører.

Legal authority

Mangelfull planlegging av arbeid på sikkerhetssystemene

Description

Det har ikke blitt planlagt med bruk av sakkyndig virksomhet for kontroll og godkjenning for bruk etter reparasjon av sikkerhetssystemene.

Grounds

Ved opprettelse av arbeidsordrer for utskifting av grensebryter for ”krok opp” og ”bomvinkel”, ble det skrevet inn i vedlikeholdssystemet: ”funksjon testes etter montering og tilkopling”. Arbeidsordren stiller krav til testing, men det stilles ikke krav til gjennomføring av testingen. Det stilles heller ikke krav til bruk av sakkyndig virksomhet. Flere feil på SIMOPS kranen som er dokumenter i e-post og daglig kontrollskjema, er ikke sporbare i vedlikeholdssystemet.

Legal authority

Arbeid på sikkerhetssystemer uten nødvendig teknisk dokumentasjon

Description

Bryterne skiftes uten tilgang på nødvendig teknisk dokumentasjon som skal bidra til å redusere sannsynligheten for feilhandlinger.

Grounds

Natoil har under reparasjon av grensebryter for ”teleskop ut” oppdaget feil med grensebrytere for ”krok opp” og ”bomvinkel”. Dette førte til at BP stanset bruk av SIMOPS kranen på grunn av manglende komponenter (Jamfør rapport fra Natoil av 19/2-04). Nye grensebryterne ankom VFN 24.02.04.

Ved ankomst til VFN fant automatiker ut at det var to brytere som skulle skiftes. På innretningen manglet tegninger/bruksanvisning for de to bryterne. De nye bryterne blir i følge intervju/avhør montert på samme måte som de som ble fjernet, automatiker tegnet skisse over koplinger før utskifting.

Legal authority

Reference to other regulations

Aktivitetsforskriften § 28 om tiltak ved utføring.

Maskinforskriften vedlegg. 1 punkt 1.7.4 og punkt 4.4.2.

Arbeid på sikkerhetssystemer ble utført av personell uten nødvendig kompetanse

Description

Reparasjoner blir utført på SIMOPS kranen av personell uten nødvendig kompetanse om kranens virkemåte.

Grounds

Automatiker med tilknytning til SWAT team på Valhall mente seg på forespørsel kompetent til å skifte bryterne. Han hadde ikke erfaring med arbeid på kraner og deres sikkerhetssystemer. I arbeidsordresystemet har automatiker fra Valhall feltsenter den 26 og 27.02.04 rapportert at bryter for ”krok opp” og ”bomvinkel” er ”skiftet og testet OK”. ”Testen” ble gjennomført av automatiker og kranfører. Testen ble ikke gjennomført eller verifisert av sakkyndig person.

Utsagn i intervjuer tyder videre på at personell uten tilstrekkelig kompetanse flere ganger har arbeidet på sikkerhetssystemene. I rapport fra Natoil er det 19.2.04 påpekt at andre har justert på følsomheten til anti-kollisjonssystemets grensebrytere.

Legal authority

Reference to other regulations

BPs løfteutstyrs manual punkt 9.5 (blant annet om krav til bruk av kompetent kontrollør)

Kranførere på SIMOPS kranen mangler adgang til vedlikeholdssystemet (Workmate)

Description

Innleide førere av SIMOPS-kranen har ikke adgang til opplysninger om historikk og status på kranen. Kranførerne er dermed ikke i stand til å vurdere konsekvensene av det utestående vedlikeholdet for de løfteoperasjonene som skal utføres.

Grounds

Det kom fram under samtalene med Schlumberger personellet at de ikke har adgang til BPs vedlikeholdssystem. Offshorekranføreren (innleid fra Norsea Electronic) fortalte at når han fikk beskjed fra Schlumberger personell om mangler ved kranen, sendte han beskjeden videre pr. E-post til flankeformannen. Beskjeder om feil ble også gitt flankeformannen direkte. Hvordan andre gjorde dette visste han ikke. Offshorekranføreren, som mente han hadde eieransvaret for SIMOPS-kranen, hadde heller ikke adgang til vedlikeholdssystemet, og kunne derfor ikke følge opp hva som var vedlikeholdsstatus for SIMOPS-kranen.

Legal authority

Reference to other regulations

BPs HMS direktiv 26 kapittel 6.3.

Faren ved at kranen kunne ta opp i lukene på BOP-dekk ikke vurdert i SAG

Description

Kollisjonsfare ved bruk av SIMOPS-kranen i rommet under WE, ble ikke vurdert i SAG.

Grounds

Schlumbergerpersonell initierer en SAG og den gjennomføres av de involverte. Gjennomgangen vurderer mange risikomomenter men faren for at kranen kunne nå opp i lukene på BOP-dekk blir ikke vurdert. Det var kjent blant både Schlumbergerpersonell og Smedvigpersonell at SIMOPS-kanen hadde tatt borti ”dropped object”-lukene og strukturen ellers på både WE og søsterriggen Mærsk Guardian. Dette skjedde både mens Mærsk Guardian var i arbeid på VFS og på WP innretningen på Valhall. Det har også kommet fram under granskingen at flaggmann ved tidligere løfteoperasjoner har stått plassert på WE i den hensikt å påse at kranen ikke tok borti deler av boreinnretningen

Legal authority

Reference to other regulations

Aktivitetsforskriften § 28 om tiltak og utføring

Mangelfulle rutiner for daglig utsjekk av SIMOPS-kranen

Description

Skjema utarbeidet av BP for daglig kontroll beskriver ikke kontroll av sikkerhetssystemer.

Grounds

Kontrollskjema i kranmanual begrenser seg til visuell kontroll og kontroll av oljenivå. Det hadde ingen opplysninger om hvordan sikkerhetsfunksjonene skulle testes ut før oppstart av kranen.

Det er dermed ikke etablert rutiner for førbrukskontroll av sikkerhetssystemenes funksjoner. Brukerveiledningen som lå i kranen var mangelfull.

Legal authority

Reference to other regulations

BPs HMS direktiv 26 punkt 6.1.5.

Dårlig sikt gjennom takvindu

Description

Kranfører opererer kranen uten nødvendig sikt til arbeidsområdet

Grounds

Vindusvisker og -spyler på krankabinen var ute av drift. Klokken var 06:15 da hendelsen skjedde slik at operasjonen har foregått i ”grålysningen”, med lyskastere (se rekonstruksjon foto nr 15). Front og sidevinduer ble i det operasjonen skulle settes i gang rengjort med hjelp av høytrykksspyler. De involverte valgte å ikke rengjøre takvinduet før operasjonen. Kranfører sier i intervju at dette var for at en ville unngå arbeid i høyden. Før hendelsen mente kranfører at sikten var tilfredsstillende. Kranfører ”antok” at flaggmann fulgte med om krantuppen tok opp i WE.

Feil på, og dårlig funksjon av vindusvisker og vindusspyling har vært rapportert og beskrevet flere ganger siden overtakelsen av kranen i august 2003

Legal authority

Reference to other regulations

Aktivitetsforskriften §§ 28 om tiltak ved utføring

Bemanning under operasjonen ikke i henhold til prosedyre

Description

Flaggmann utførte oppgavene til flaggmann og anhuker samtidig.

Grounds

Da brønnluken skulle legges på plass, ble operasjonen gjennomført med to personer; kranfører og flaggmann. Flaggmann fungerte også som anhuker under denne delen av løfteoperasjonen.

Legal authority

Reference to other regulations

BPs HMS direktiv nr 26 punkt 6.1.6-7 angir klart ansvar og plikter for anhuker og flaggmann.

Manglende sikring av last

Description

Kranfører forlater kranen med last hengende i kroken.

Grounds

Umiddelbart etter at ”dropped object”-luka har falt ned og flaggmann er kommet til skade, løper kranfører ut av kranen for å hjelpe til. Anhuker som kommer løpende fra dekket under (ventiltredekket), mener at brønnluka har kommet i sterke svingninger ca 1,5 m over dekk. Han vurderer brønnluka som en fare og settes ned lasten. Brønnlukas svingninger har sannsynligvis sin årsak i at den ble truffet av ”dropped object”-luka i fallet.

Legal authority

Reference to other regulations

BPs HMS direktiv 26 punkt 6.5.1.