Mangelfull risikovurdering
Description
Den ansvarlige har ikke sikret at risiko for stillasmontørene ved montering og demontering er allsidig og tilstrekkelig belyst.
Grounds
- Det var ikke foretatt en systematisk kritikalitetsvurdering av ulike stillas på innretningen med hensyn til risiko for personell som forestår montering og demontering. Det aktuelle stillaset var følgelig ikke identifisert som sikkerhetskritisk og demonteringsjobben ble vurdert som en rutinejobb.
- Det kom fram i intervju og i gjennomgang av dokumenter at de risikovurderingene som ble utført primært tok utgangspunkt i risiko knyttet til:
- forholdet mellom stillaset og omgivelsene, for eksempel konsekvenser for ventilasjon, nærhet til trykksatt ustyr og behov for beredskap (ved arbeid over sjø)
- risiko for brukere av stillaset etter at det er montert
Vurdering av det enkelte stillas med hensyn til risiko for stillasmontørene ble gjort i svært begrenset grad. Dette gjenspeiles også i StatoilHydro og STS sine prosedyrer og veiledninger, og OLFs retningslinjer.
- Risiko for fall, og betydning av begrensede sikringsmuligheter var ikke vurdert og fallsikring var eneste barriere i en situasjon der det var stor fare for fall. Det var begrensede muligheter for å feste sikkerhetslinen i fast struktur og arbeidet innebar at stillasmontøren skulle balansere på en lengdebjelke (14 meter over kjellerdekk) for å løsne låseleppen i den ene enden. En har heller ikke identifisert risiko forbundet med at støtten til det ene spiret ble fjernet som første element (og at stillaset dermed ble ustabilt).
- En har ikke vurdert andre metoder (som for eksempel tilkomstteknikk) for å utføre de mest risikofylte arbeidsoperasjonene i demonteringen. Det var heller ikke vurdert å bruke annet fallsikringsutstyr (som for eksempel fallblokk).
- Sjekklisten som ble gjennomgått av arbeidslaget før arbeidet startet (B18012, Sjekkliste for stillasarbeid) var av generell karakter og gikk ikke inn på forhold som representerer risiko for stillasmontør. Det var hovedsaklig forholdet mellom stillaset og omgivelsene/brukere som inngikk i vurderingen.
- Monteringsveiledningen til produsent vurderer ikke ulike fremgangsmåter med hensyn til risiko for stillasmontør.
- Det fremkom av intervju at den fremgangsmåten som ble valgt var vanlig praksis i næringen.
Legal authority
Mangelfull planlegging
Description
Demontering av stillaset er mangelfullt planlagt
Grounds
- Viktige bidragsytere til risiko var ikke identifisert, ref 5.1.1.
- Det arbeidslaget som skulle utføre demonteringsjobben på det aktuelle stillaset kvelden før ulykken, ble satt til å utføre en annen hastejobb. Jobben ble derfor utsatt. Arbeidslaget som var involvert i ulykken ble tildelt jobben morgenen 7.5.2009
- Arbeidslaget hadde en før jobb samtale (FJS), men risiko for montørene var ikke tema i denne samtalen.
- Rollen som arbeidsleder var ikke avklart/forstått.
- Det var ikke utarbeidet en skriftlig arbeidsinstruks som for eksempel spesifiserer rekkefølge på montering, spesielle risikoforhold eller sikring for den aktuelle jobben.
- Monteringsveiledningen fra produsent var mangelfull med hensyn til vurdering av risiko for montør. Den var i tillegg av en generell karakter og ble av STS ikke vurdert som relevant i planleggingen av den enkelte aktivitet. Den ble derfor ikke brukt i planlegging av den aktuelle demonteringsjobben.
- Arbeidstillatelsen spesifiserte ikke innholdet i det aktuelle demonteringsarbeidet. Arbeidstillatelsen viser til en sjekkliste (B18012 Sjekkliste for stillasarbeid) som ikke omhandler risiko for stillasmontør, ref 5.1.1.
- I møte mellom Ptil, Aibel og STS (13.5.2009) ble det opplyst at 41 % av alle stillasoppdrag på Oseberg Feltsenter er ”hasteoppdrag”. Dette medfører, ifølge Aibel, at 41 % av de planlagte stillasoppdrag blir utsatt, og at arbeidslaget må avslutte planlagt aktivitet for å montere/demontere stillas der det er oppstått et akutt behov. De 41 % av oppdragene forbruker 83 % av timene. Dette medfører at 83 % av arbeidstiden er på oppdrag som ikke er planlagt.
Legal authority
Mangelfull kompetanse
Description
Det er ikke sikret at personellet hadde den nødvendige kompetansen for å kunne utføre aktiviteten på en trygg måte.
Grounds
- Montørene som skulle forestå demonteringen hadde ikke fått nødvendig opplæring i mulige faremomenter som arbeidet kunne medføre
- Ingen av de tre involverte eller ledelsen i STS og Aibel identifiserte den risiko som var knyttet til arbeidsoppgaven som for eksempel ustabilitet i konstruksjonen, omfang av klatring i høyden og utfordring med å finne sikring for fallsele
- To av montørene var nye på innretningen. Den tredje, som skulle være faglig ansvarlig for operasjonen, hadde også mindre en 6 måneders fartstid på Oseberg Feltsenter. Det fremkommer ikke at det er et tilstrekkelig system for veiledning og spesiell oppfølging av nye på innretningen. Fadderordningen til STS har en ”sosial” karakter der hovedfokus er å bli kjent på innretningen. Fadderordningen brukes ikke til å verifisere kompetanse inkludert risikoforståelse eller til faglig veiledning av nye montører.
- Personen som var faglig ansvarlig i arbeidslaget hadde ikke fagbrev. Dette er ikke i tråd med Aibels prosedyre OF0598 ”Aibel-UOKB Bygge stillas A/B/D samt trange plasser” og OLF Anbefalte retningslinjer for stillasmontører, Retningslinje nr. 105.
- Personen som skulle lede arbeidslaget hadde ikke kjennskap til at det fantes fallblokk på innretningen
- Det fremkommer av intervju at praksisen ved å sikre seg i stillaselementer, som er usikret ved at låseleppene er åpnet, er ”vanlig praksis” i bransjen.
Legal authority
Mangelfull avklaring av ledelse og roller
Description
Ansvar og myndighet var ikke entydig definert til enhver tid i planleggingen og gjennomføringen av demonteringen.
Grounds
Ifølge Aibels prosedyre OF0598 ”Aibel-UOKB Bygge stillas A/B/D samt trange plasser” og OLF Anbefalte retningslinjer for stillasmontører, Retningslinje nr. 105, skal det alltid utnevnes en ansvarlig operatør for laget. Hvem som hadde dette ansvaret for demonteringsjobben var ikke forstått.
Legal authority
Mangelfulle styrende dokumenter
Description
Styrende dokumenter ivaretar ikke krav til sikkerhet for stillasmontør.
Grounds
- StatoilHydros, Aibels og STS sine prosedyrer/arbeidsbeskrivelser er av generell art og beskriver i begrenset grad ulike risikoforhold for montør. Sjekklister er hovedsakelig orientert mot sikkerhet knyttet til forholdet mellom stillaset og omgivelser og brukere. Sikkerhet for stillasmontør er ikke tilstrekkelig beskrevet.
- Monteringsveiledningen fra produsent er mangelfull med hensyn til vurdering av risiko for montør. Den er i tillegg av en generell karakter og vurderes ikke som relevant i planleggingen av den enkelte aktivitet.
- Aibel påpeker i møte med Ptil (13. 5.2009) at de ikke er blitt tilstrekkelig involvert i utarbeidelse av arbeidsprosesser vedrørende stillasarbeid i StatoilHydros styringssystem APOS (Arbeids Prosess Orientert Styring).
- Det er ikke beskrevet krav til utarbeidelse av veiledninger/arbeidsbeskrivelser for monterings- og demonteringsarbeid på det enkelte stillas i styrende dokumenter. Dette innbefatter også krav til kritikalitetsvurdering av det enkelte stillas og risikovurderinger med hensyn til risiko for montør.
- Tiltakene som ble utarbeidet for å ivareta sikkerhet for stillasmontør etter hendelsen på Gullfaks A den 15.9. 2001 (RUH 97706) er ikke innarbeidet i styrende dokumenter.
Legal authority
Mangelfull ivaretakelse av påseplikt
Description
StatoilHydro har ikke påsett at Aibel og STS har styringssystemer som ivaretar sikkerhet for stillasmontører.
Grounds
StatoilHydro har ikke identifisert manglene knyttet til Aibels og STS sine styringssystemer når det gjelder ivaretakelse av sikkerhet for stillasmontørene.
Legal authority