Uklar ansvarsfordeling ved styring av oppgraderingsprosjektet.
Description
Det var uklare ansvarsforhold for styring av oppgraderingsprosjektet mellom Stenas kontorer i Bergen og i Aberdeen samt i forhold til innretningen egen involvering i planlegging og utføring av prosjektet.
Grounds
- Stena Drilling har ikke kunnet vise til en definert ansvarsfordeling mellom innretningen og Stenas landorganisasjon i Bergen og i Aberdeen i dette prosjektet.
- Utilstrekkelig erfaringsoverføring mellom personell som utførte arbeidet
- Det ble besluttet på morgenmøtet at deler av arbeidet i elektrotavlen skulle utføres før samleskinnene i tavlen ble isolert. Dette var en endring fra opprinnelig plan, men konsekvensen av endringen ble ikke tilstrekkelig analysert.
- Uttalelser i intervju.
Legal authority
Styrende dokument for arbeid i elektriske lavspenningsanlegg var ikke utarbeidet.
Description
Det var ingen prosedyre som dekket arbeid i elektriske lavspenningsanlegg. Det var heller ingen henvisning i styringssystemet til forskrift om sikkerhet ved arbeid i og drift av elektriske anlegg (FSE) eller til andre anerkjente normer.
Grounds
- Opplysninger gitt i intervju.
- Oversikt over dokumenter som var styrende for arbeidet
Legal authority
Det ble igangsatt arbeid nær spenningssatt anlegg uten at tilstrekkelige barrierer var etablert.
Description
Arbeidet ble feilaktig ikke vurdert som arbeid på eller nær ved spenningssatt anlegg, og installasjonsarbeidet i elektrotavlen ble igangsatt uten at tilstrekkelige barrierer var etablert.
Grounds
- Pleksiglasset i fordelingstavlen ble antatt å ha en funksjon som barriere, uten at dette var intensjonen fra leverandørens side.
- Installasjonsarbeidet i elektrotavlen ble igangsatt uten at samleskinnene var blitt isolert.
- Arbeidstillatelsen er utarbeidet som for arbeid på eller nær ved frakoblet anlegg.
- Observasjoner under åstedsbefaring viser at det ikke er benyttet utstyr og verktøy som kreves for arbeid på eller nær ved spenningssatt anlegg.
- Uttalelser i intervju.
Legal authority
Avsperring rundt arbeidsområdet ved igangsettelse av arbeidet var ikke etablert som beskrevet i arbeidstillatelsen.
Description
Området nær arbeidsstedet var ikke avgrenset. Det var ikke slått opp skriftlig beskjed om arbeid på strømførende komponenter i kontrollrommet. Krav om dette (”safety signs and barriers”) var identifisert i arbeidstillatelsen.
Grounds
- Observasjon ved åstedsbefaring viste at avsperring ikke var gjort.
- Opplysninger gitt i intervju
Reference to other regulations
Aktivitetsforskriften § 28 om tiltak ved utføring
Sikkerhetssystem var satt ut av funksjon uten at dette var kjent for kontrollrommet.
Description
Nødgeneratoren var satt i status ”manuell” i forbindelse med et arbeid som pågikk. Dette var ikke dokumentert i arbeidstillatelsen, og heller ikke kjent for personellet på innretningen.
Grounds
- Opplysninger gitt i intervju.
Legal authority