Stena Drilling - gransking etter hendelse på Songa Dee
Petroleumstilsynet (Ptil) har sluttført granskingen av brannen på Songa Dee 4. desember 2007.
Published:
13 March 2007
- Emergency preparedness
- Risk management
Choose deviation
Viftestopp for ventilasjonssystemet til boligkvarteret
Description
Det var ikke etablert nødvendige barrierer for å oppdage og iverksette nødvendige tiltak ved svikt i ventilasjonssystemet for boligkvarteret. Systemet skal gi 50 Pascal overtrykk i forhold til omgivelsene.
Grounds
- Ved stans av viften for enhet 2 var det ikke installert trykksensor eller annet utstyr for å registrere Utskrift fra trykkovervåking i boligkvarteret viser et trykkfall til 50% eller mindre kl 13.38. Det antas at viften for enhet 2 på dette tidspunktet stanset på grunn av viftereimene som var ute av funksjon. Det er ikke ved en slik viftestopp installert utstyr som stenger ned motor, varmeelement, spjeld, osv., for å hindre overoppheting og for å opprettholde tilstrekkelig overtrykk i boligkvarteret fra enhet 1.
- Hver etasje i boligkvarteret hadde trykkovervåking. Utskrift fra alarmsystemet i kontrollrommet viste hyppige alarmer for lavt trykk (25 Pascal). Eksempelvis viser alarmutskriften slikt lavt trykk i og 4. etasje kl 09.48 og kl 10.30. I 2. etasje vises alarm for lavt trykk kl 10.30 og kl 11.36. Ved dette siste tidspunktet falt trykket til ca 10 %. Det ble informert om at disse alarmene var vanlige på grunn av dører som ble åpnet.
- Utskrift fra trykkovervåkingen i boligkvarteret viser at ca kl 40 og kl 13.18 har den ene vifteenheten sviktet i flere minutter (trykkfall til 50%) uten at dette fremkommer som alarmer til kontrollromsoperatøren. Systemet er ikke justert for å kunne gi alarm ved slik svikt i lufttilførselen.
- Kontrollromsoperatørens håndtering av alarmer (risikoforståelse og kompetanse)
Legal authority
Risikovurderinger ved modifikasjoner
Description
Manglende gjennomføring av risikovurderinger i forbindelse med utskifting av eksisterende HVAC-enhet til ny enhet med elektrisk varmeelement.
Grounds
- I 2006 ble eksisterende HVAC-enheter 1 og 2 i boligkvarteret byttet ut. Dette var en planlagt oppgradering av systemet siden eksisterende luftvarmer (basert på damp), spjeld og annet utstyr i systemet ikke fungerte Det nye systemet var bygget med elektrisk varmeelement for oppvarming. Hverken Stena eller AC Marine som er leverandøren av de nye enhetene, gjennomførte risikovurderinger eller analyser av endringen som ble foretatt.
- I beskrivelsen av endringsarbeidet (Ref. 1) fremgår det hvilket utstyr som inngår i leveransen og hvem som har ansvar for installasjon av utstyret. Ansvar for de systemmessige endringene som ble gjort og krav til dokumentasjon er ikke definert.
- Det er ikke gjennomført risikovurderinger av kontrollstasjoner (bro, kontrollrom, radiorom, ) i boligkvarteret basert på denne typen hendelser som kan sette alle slike stasjoner ut av funksjon.
Legal authority
Design og installasjon av ny vifteenhet
Description
Den nye HVAC-enheten var ikke konstruert og installert for å kunne operere under de systemmessig gitte betingelsene med mulighet for luftstrøm i motsatt retning ved viftestopp.
Grounds
- Det er ikke gjennomført en feilmodi/feileffekt-analyse (FMEA) for det nye systemet som belyser konsekvensene ved at viftereimen på det ene systemet svikter.
- Varmeelementet var merket for å angi strømningsretning for luften. Plassering av termostater for å koble ut varmeelementet ved overoppheting hadde ugunstig plassering for kunne fungere med luftstrøm i motsatt retning.
- Det var ikke iverksatt tiltak for å gi alarm eller stenge spjeld på luftinntaket for å hindre luftstrøm i feil retning.
- Dråpefanger var installert foran varmeelementet og laget i brennbart materiale. Denne hadde relativt lav antennelsestemperatur og var installert noen få cm fra Med luftstrøm i motsatt retning av det normale, representerte denne løsningen en betydelig brannfare som ikke var tilstrekkelig analysert i designfasen.
- Det fremkom at leverandøren av HVAC-enheten anbefalte minimum 300 mm avstand mellom filterelement og varmeelement. Det var ikke definert en tilsvarende minimumsavstand mellom dråpefanger og Det fremkom imidlertid under samtalene med leverandøren at for nye lignende leveranser vil det ikke bli installert dråpefanger på tilsvarende måte.
Legal authority
Mangelfull radio- og intern-kommunikasjon
Description
Kommunikasjonssystemene internt på innretningen og mot land, inkludert VHF/UHF- systemene internt på innretningen og mot omkringliggende enheter, var ikke tilgjengelige for beredskapsledelsen og øvrig beredskapspersonell på en tilstrekkelig måte under innledende fase av hendelsen.
Grounds
- Utsagn fra intervjuet personell og skriftlige forklaringer bekrefter fra flere hold at det ikke var mulig å kommunisere med naboinnretninger, inkludert beredskapsfartøy eller helikopter, eller mot land, i innledende fase av hendelsen.
- Sentralt kontrollrom og beredskapssentral ble i løpet av kort tid fylt av røyk og gasser som forhindret tilgang til og bruk av stasjonært kommunikasjonsutstyr.
- Bærbart VHF-utstyr måtte hentes fra
- Det var i innledende fase av hendelsen ikke mulig å gi melding over PA-systemet til mannskapet om bord.
Legal authority
Choose improvementpoint
Dokumentasjon av HVAC-systemet
Description
Dokumentasjon for HVAC-systemet på innretningen i form av systemfilosofi og flytskjema er ikke tilgjengelig.
Grounds
- Stena har bekreftet at de ikke har flyskjema for hele systemet tilgjengelig på kontoret i Bergen. Selskapet har heller ikke kunnet fremskaffe slike tegninger fra andre Det er mottatt et par håndlagede skisser som viser deler av systemet.
- I forbindelse med granskingen av hendelsen har systemfilosofi og systembeskrivelse for ventilasjonssystemet vært etterlyst. Slik dokumentasjon har ikke kunnet fremskaffes. Denne type dokumentasjon er viktig for å gi de som opererer systemet en riktig forståelse av funksjonen til systemet og for å kunne brukes som grunnlag ved modifikasjoner og
Legal authority
Installasjon av brannspjeld
Description
Det bør vurderes om det er installert brannspjeld i henhold til kravene og iverksatt nødvendige tiltak for å hindre spredning av røyk og branngasser.
Grounds
- Ved manuell nedstengning av HVAC-enheten lukket ikke spjeldet på inntaket som forutsatt. Det ble opplyst at dette sannsynligvis skyldes brannbelastningen det allerede var utsatt for.
- Røyken i ventilasjonssystemet spredte seg raskt til lugarer og operasjonsrom som er viktige å opprettholde i en ulykkessituasjon for å ivareta beredskapen Det er ikke fremlagt dokumentasjon som viser om det er installert brannspjeld eller iverksatt andre tiltak for å hindre spredning av røyk og varme gasser slik forskriften krever.
Legal authority
Innsamling og bearbeiding av alarmutskrifter
Description
Innsamling, bearbeiding og bruk av alarmutskrifter fra brann- og gassdeteksjonssystemet bør forbedres.
Grounds
- I forbindelse med granskingen av hendelsen ble det fra Stenas side ikke umiddelbart iverksatt tiltak for å samle inn alarmutskrifter fra brann- og Slike utskrifter er nyttige for å kunne bekrefte hendelsesforløpet og for å verifisere om branndeteksjonssystemet har fungert etter hensikten.
- Det er opplyst at tidsangivelsen i loggen for brann- og gassdeteksjonssystemet er 26 minutter for tidlig i forhold til korrekt tid.
- Loggen viser at det er relativt få røykalarmer fra lugarer i etasje (101, 104 og 105) og viser ikke røykalarm fra blant annet radiorom og broen. Det fremkommer ikke i Stenas gransking om dette og andre forhold i loggen er som forventet.
Legal authority
Vedlikeholdsstyring
Description
Havarert vifteenhet i juli 2007 hadde ikke resultert i endrede prioriteringer eller justeringer av vedlikeholdsprogrammet for denne type utstyr. Det bør derfor vurderes om vedlikeholdsprogrammet brukes etter kravene i forskriften.
Grounds
- 3-månedlig vedlikeholdsjobb med forfall 10.2007 var ikke gjennomført på tidspunktet for brannen. Denne aktiviteten innebar blant annet inspeksjon av viften og grising av lagrene. Det ble opplyst at denne aktiviteten (arbeidsordre nr. 076463) var definert med lav kritikalitet og hadde dermed prioritet som innebar at den måtte utføres innen 3 måneder.
- Hele vifteenheten ble skiftet 7.2007 på grunn av havarert lager og ødelagte deler. Denne hendelsen hadde ikke medført justering av rutiner eller endrede inspeksjonsintervall for denne type utstyr.
- For den nye vifteenheten som ble installert ble det benyttet samme inspeksjonsintervall som for tilsvarende utstyr med lang driftserfaring.
Legal authority
Stenas gransking av hendelsen
Description
Stenas system for gransking av hendelser (ref. prosedyre RAM 205b) bør gjennomgås for å vurdere behov for forbedringer. Dette gjelder både beskrivelser i prosedyren og etterlevelse av krav i prosedyren.
Grounds
- Hendelsen ble klassifisert i gult område noe som innebærer at nivå av granskingen ifølge prosedyren skal bestemmes i hver enkelt I dette tilfelle ble det iverksatt gransking på Rig Manager nivå. Potensialet i hendelsen er senere klassifisert i rødt område noe som etter prosedyren innebærer gransking på høyeste nivå.
- Prosedyren angir i punkt 2 at kravet til uavhengighet skal vektlegges ved etableringen av granskingsgruppen. Granskingsgruppen som ble sammensatt hadde ikke denne uavhengigheten.
- Det er ikke beskrevet i prosedyren når entreprenører eller leverandører skal delta i granskingen. I dette tilfelle var leverandøren om bord for å bistå under arbeidet, men var ikke en del av granskingsgruppen. StatoilHydro var representert med to personer i
- Beredskapsmessige forhold omfattes ikke av granskingsprosedyren og ble i liten grad belyst under selskapets Det ble i ettertid inngått en avtale med Falck Nutec om at beredskapsmessige forhold skulle gjennomgås som en egen aktivitet.
- Vitneforklaringer og ”power point”-presentasjon for erfaringsoverføring ble mottatt underveis i vår gransking, men var ikke vedlagt den endelige granskingsrapporten fra Stena slik det fremgår av prosedyren.
Legal authority
Oppfølging og evakuering av personell involvert i hendelsen
Description
Rutiner og prosedyrer for evakuering og oppfølging av personell involvert i hendelsen bør oppdateres basert på erfaringer fra denne hendelsen.
Grounds
- Samme dag kl 20 ble det fra plattformsjef gitt en tilbakemelding om bord om hendelsen. Personell som hadde vært eksponert for røyk ble bedt om å kontakte sykepleier.
- Forberedelse til demobilisering startet kl 17.00. Denne beslutningen var basert på forholdene i boligkvarteret med røyk og sot samt usikkerhet med hensyn til mulige eksponering mot farlige stoffer etter Stress blant personell ble også i denne sammenheng vurdert. Med tanke på alvorlighetsgraden i hendelsen tok det relativt lang tid før evakueringen var gjennomført.
- Personell som ble fløyet til Flesland 4.12 og 5.12 ble møtt på flyplassen og transportert til hotell i Her var representanter fra både Stena og StatoilHydro tilstede og det ble gitt en orientering om hendelsen og planlagte oppfølgingstiltak. Tilsvarende oppfølging ble foretatt den neste uken for de 19 som utgjorde sikkerhetsbemanningen om bord.
- (18. og 19.12 ble det gjennomført ytterligere oppfølgingsmøter i henholdsvis Aberdeen og Bergen hvor mulig eksponering av branngasser og røyk i boligkvarteret under og etter brannen var sentrale tema.)
- Det ble informert om at luftkvaliteten i boligkvarteret vil bli overvåket i en periode etter Medisinsk oppfølging av personell skulle vurderes uten at dette ble nærmere dokumentert.
- StatoilHydro benyttet tidligere erfaringer og var en pådriver for å få gjennomført nevnte Oppfølgingen av involvert personell etter alvorlige hendelser var ikke beskrevet i Stenas styringssystem.
Legal authority
Sykestuen satt ut av funksjon – mangelfull medisinsk beredskap
Description
Sykestuen ble på et tidlig stadium i hendelsen satt ut av funksjon fordi rommet ble fylt med branngasser og røyk fra HVAC-systemet. Dette kunne forhindret tilgang til livsviktig medisinsk utstyr og til behandlingsfasiliteter i en innledende fase av hendelsen. Det var heller ikke tilgjengelig reserve-sykestue.
Grounds
- Utsagn fra sykepleier om
- Tolkning av mottatt informasjon under møter og samtaler og utlevert dokumentasjon etter hendelsen.
- HVAC-systemet var ikke slik designet at det lot seg gjøre å hindre tilsig av røyk og branngasser til selve sykestuen.
Legal authority
Beredskapsrom satt ut av funksjon – mangelfull redundans/reserve beredskapsrom
Description
Sentralt kontrollrom, som også er beredskapssentral om bord, ble tidlig i hendelsen satt ut av funksjon pga tilførsel av røyk og branngasser via HVAC-systemet. Av samme årsak var det heller ikke tilgang til redundant/reserve beredskapsrom med nødvendig beredskaps-, kommunikasjonsutstyr og overvåkingsfunksjoner, jf avvik 5.1.4.
Grounds
- Utsagn fra flere personer som oppholdt seg om bord under hendelsen, inkludert plattformsjef/beredskapsleder.
- Bekreftet av mottatt dokumentasjon som viser spredning av røyk og branngasser fra HVAC-systemet i det aktuelle tidsrommet.
Legal authority
Beredskapskompetanse innsatspersonell
Description
To av medlemmene i førstehjelpslaget mønstret ikke i sykestuen men rett til livbåt ved alarm. Et tidligere medlem av brannlag iverksatte brannslokking på egenhånd uten å være medlem av det aktuelle brannlaget om bord på innretningen under hendelsen.
Grounds
- Opplysninger fremkommet under samtaler, intervjuer og i skriftlige forklaringer fra involvert personell om bord bekrefter at to medlemmer av førstehjelpslaget om bord mønstret direkte til livbåt og ikke i henhold til plan for førstehjelpslaget.
- En av mannskapet som skulle verifisere hendelsesstedet forsøkte først på egenhånd å slokke brannen i HVAC-enheten med et C02-håndapparat uten å lykkes, og fortsatte deretter slokkearbeidet ved bruk av håndapparater uten først å involvere beredskapsleder, skadestedsleder eller å be om assistanse fra brannmannskap om
Legal authority
Kapasitetsproblemer ved etterfylling av pusteapparater
Description
Begrenset kapasitet på enhet (kompressor) for etterfylling av pusteapparater/pusteluftflasker til brannmannskapene.
Grounds
- Opplysninger fremkommet under samtaler og intervjuer bekrefter at luftkompressoren om bord ikke har kapasitet til å etterfylle pusteluftflaskene innen rimelig tid/ bruker inntil 30 – 40 minutter pr flaske.
Legal authority
Mangelfull bruk av pustemasker på lugar (smokehoods)
Description
Ingen brukte pustemasken som er plassert inne på lugarene under evakueringen av boligkvarteret.
Grounds
Opplysninger fremkommet under samtaler og intervjuer om bord bekrefter at ingen tok i bruk pustemasken som er utplassert på hver lugar til dette formålet under den aktuelle hendelsen. Flere beskriver boligkvarteret som fylt av til dels mye røyk.
Legal authority
Mønstringsrutiner og registreringssystem for POB
Description
I innledende fase etter at hendelsen var varslet og alarmert hadde man ikke full oversikt over POB-listen ved at det manglet personell/ikke alle var blitt registrert. To medlemmer av førstehjelpslaget mønstret heller ikke i henhold til instruks. (Til livbåt og ikke i sykestuen). Bemanningsoversikten (POB) om bord oppdateres ikke daglig med navn og funksjoner på personer som inngår i beredskapsorganisasjonen.
Grounds
- Rask tilgang til og korrekt personelloversikt er et viktig utgangspunkt for beredskapstiltak for redning av personell i en nødssituasjon.
- Feil mønstring kan lett resultere i feil og uheldig ressursbruk om bord i en nødsituasjon.
- ”Emergency Plan” angir funksjon og ikke navn på hvem som til enhver tid innehar