StatoilHydro - gransking etter hendelse på Troll A

Uklare roller og ansvar i SHs og Aibels organisasjon offshore

Description

Ansvar og myndighet var ikke entydig definert i planleggingen og gjennomføring av løfteoperasjonene.

Grounds

Roller, ansvar og rapporteringslinjer er ikke entydig definert, beskrevet og forstått.

Løfteoperasjonene som inngår i jobbpakke nr. 20975885, var planlagt av Aibel.

Imidlertid anser Aibel gjennomføringen av disse løfteoperasjonene som SHs ansvar, uten at dette ansvaret gjenspeiles i prosjektorganiseringen.

Det framkommer i samtaler med personell fra Aibel at Aibels offshoreorganisasjon ikke har kompetanse til å vurdere løfteoperasjoner.

I følge opplysninger gitt i samtale med Aibel skal Aibel i henhold til kontrakt med SH stille til disposisjon for SH to flaggmenn med den nødvendige kompetanse. Når flaggmennene deltar i løfteoperasjoner, anser ikke Aibels formann eller installasjonsleder flaggmennenes arbeid som sitt ansvar. De er da underlagt SHs ansvar og arbeidsledelse, via SHs kranfører. Aibels formann og installasjonsleder så det derfor som SHs ansvar, gjennom flaggmennene, å ta stilling til det sikkerhetsmessige ved å bruke kranen for å løsne siste rest av sveis og fjerning av krankrybbene. Flaggmennene har imidlertid ikke blitt delegert ansvar som SHs operasjonelt ansvarlige for løfteoperasjoner. Dermed er ikke den påkrevde kompetansen representert ved ansvarlig instans ved planlegging av løfteoperasjonene slik Norsok Standard R-003 krever.

Legal authority

• som viser til Norsok Standard R-003, kap. 4 om sikker bruk av løfteutstyr og vedlegg A om roller og ansvar

Manglende kompetanse innen kran/løft i Aibels organisasjon på Troll A

Description

Planlegging og beslutninger er tatt av personell uten tilstrekkelig kompetanse.

Grounds

Det kom fram av samtalene at Aibel ikke hadde kompetanse innen kran/løft i lederteamet om bord. Aibel hadde heller ikke i sin organisasjon en operasjonelt ansvarlig for løfteoperasjoner slik som beskrevet i Norsok Standard R-003.

Likevel ser vi at løfteoperasjoner er detaljert beskrevet i Aibels jobbpakke. Det er også Aibel som i sine kveldsmøter planlegger jobbene og vurderer behovet for både krantjenester og arbeidstillatelser i forbindelse med dette, uten at verken SHs operasjonelt ansvarlige (i dette tilfelle D&V-leder) eller kranfører (som delvis har fått delegert ansvar som operasjonelt ansvarlig) er tilstede.

Aibel har dermed ikke den nødvendige kompetansen til stede under planleggingen av løfteoperasjonene. 

Legal authority

Mangelfull planlegging

Description

Arbeidet med å løsne og flytte krankrybben er mangelfullt planlagt.

Grounds

• SHs kranfører er ikke med i planleggingen av løfteoperasjonen. I henhold til SHs prosedyre WR 0235, punkt 2.1.1 om operasjonelt ansvarlig for løfteoperasjoner, er kranfører delegert ansvar for å ”sikre helhetlig planlegging og utførelse av løfteoperasjoner………” Kveldsmøtet hos Aibel regnes som det viktigste møte i planleggingen av aktiviteter. Kranføreren er ikke med i disse møtene og deltar dermed ikke i planleggingen av arbeid som skal gjøres av Aibel, -  heller ikke i planlegging av arbeid som kranføreren skal delta i og ha ansvar for gjennomføring av. Han får ikke med seg diskusjonene, forutsetninger og tankegang som ligger forut for de andres forståelse av jobben. Han kan dermed ikke sikre at en helhetlig planlegging av løfteoperasjoner gjennomføres i henhold til SHs prosedyrer. Dette er et brudd på SHs krav til den operasjonelt ansvarlige for løfteoperasjoner. Det er også et brudd på Norsok Standard R-003 punkt 4.4 om planlegging.

• Planlegging og gjennomføring av arbeidet bærer ikke preg av at sjekkpunktene i SHs Sjekkliste for sikkert arbeid GL 1009 er fulgt.
• Sjekklisten i Aibels jobbpakke vedrørende fjerning av kranbomrest er utført 29.11.07. Personellet som fylte ut sjekklisten hadde nødvendigvis ikke tilstrekkelig kunnskap om stedlige forhold av betydning for jobben. I sjekklisten vurderes blant annet SJA som ”ir” (ikke relevant).

Legal authority

Mangelfull risikoforståelse og risikovurdering

Description

Den ansvarlige har ikke sikret at problemstillinger som angår helse, miljø og sikkerhet, er allsidig og tilstrekkelig belyst.

Grounds

Å bruke offshorekranen til å rive av gjenværende sveis mellom krankrybben og strukturen den var sveiset fast til, vitner om mangelfull risikoforståelse. Den direkte årsaken til hendelsen var at bjelken løsnet uforutsett fort. I det øyeblikk siste rest av sveis ble revet løs, forårsaket de opparbeidede dynamiske kreftene i løfteutstyret (elastisiteten i offshorekran, løfteredskap og bjelke) at bjelken kom i ukontrollert bevegelse. 

Aibels formann identifiserte at slipearbeidet ikke kunne, eller ikke ville løsne krankrybben fra fundamentet slik jobbpakken forutsatte. Formannen diskuterte dette først med mekaniker og flaggmann på sitt kontor hvor flaggmannen foreslo å bruke kranen til å løsne bjelken. Videre ble problemstillingen diskutert i kaffebaren der Aibels installasjonsleder, feltingeniør, formann for rør/stål og de to flaggmennene (alle ansatt i Aibel) var til stede. Bruk av kranen for å løsne bjelken ble vurdert som en akseptabel løsning uten at de så behov for SJA. Avviket fra jobbpakken ble heller ikke brakt til behandling hos operasjonelt ansvarlig eller beskrevet i søknad om AT.

I henhold til SHs prosedyre for arbeidstillatelser WR 1154, punkt 2.5.3 om identifisering av behov for Sikker Jobb Analyse, skal det kreves ”SJA for et arbeid når det foreligger eller kan oppstå risikoelementer dersom disse risikoelementene ikke er tilstrekkelig belyst og kontrollert gjennom gjeldende prosedyrer eller godkjent AT.”

Legal authority

Reference to other regulations

Aktivitetsforskriften § 28 om tiltak ved utføring

Mangelfull sikkerhetsmessig klarering av aktiviteten

Description

Mangelfull sikkerhetsmessig klarering av planlagte aktiviteter. Arbeidstillatelse for løfting av struktur er ikke utarbeidet. Det ble ikke avholdt en Før Jobb Samtale (FJS) på stedet der oppgaven skulle uføres med alle de involverte personene tilstede.

Grounds

Det ble utarbeidet en generell AT nivå 2 (nr. 9501450638) for ”Fjerning av krankrybbe sør C01 Demontering av krankrybbe, fundament og skråstag. NDT kontroll av løfteører”, med gyldighet for perioden 11.09. til 18.09.08. I henhold til SHs prosedyre WR1154, punkt 2.5.1, skal løfting av struktur defineres som kritiske løfteoperasjoner og arbeidstillatelse nivå 1 skal utarbeides.

Norsok Standard R-003, pkt 3.1.16 beskriver løfting av struktur som kritiske løfteoperasjoner, og derav krav til blant annet arbeidstillatelse.

Arbeidstillatelse nivå 1 for løfting av struktur (krankrybben) er ikke utarbeidet og godkjent av SH som var ansvarlig for løfteoperasjonen.

Onsdag 17.09.08 hadde Aibels installasjonsleder, feltingeniør, formann for rør/stål og to flaggmenn (alle ansatt i Aibel), en samtale i kaffebaren om fjerningen av krankrybbene. Her er ikke kranføreren med. En av flaggmennene reiste hjem torsdag 18.09.08 og var dermed ikke med på det videre arbeidet. Den nye anhukeren som skulle være med på arbeidet, var ennå ikke kommet om bord. Av det utførende personellet var det dermed kun flaggmannen som hadde vært med på dette møte i kaffebaren. På forespørsel om dette møtet kunne defineres/regnes som en FJS, svarte Aibels installasjonsleder nei, i motsetning til Aibels formann som regnet dette som en FJS.

Ifølge flaggmann og kranfører ble det gjennomført en samtale over radio rett før løftejobben startet. Begge mener at dette utgjorde FJS. Kranføreren hadde imidlertid ikke selv vært oppe på stillaset og sett på arbeidsstedet og hva som her skulle løftes. Området lå også i blindsone for kranføreren sett fra kranførerkabinen. I følge samtalene med involvert personell (kranfører, flaggmann og anhuker) bar ikke radiosamtalen mellom flaggmannen og kranføreren preg av å ha vært en risikovurdering slik Norsok Standard R-003, punkt 4.3 beskriver.   

I henhold til Norsok Standard R-003, punkt 6.1.9 skal det ”ved monterings- og demonteringsløft gjennomføres før-jobb-samtale eller SJA. Fagpersonell med kjennskap til utstyret som skal løftes, samt kran- og dekksoperatører, skal delta. Ved monterings- og demonteringsløft skal en følge anvisningene fra utstyrleverandør”.  I henhold til SHs prosedyre WR 0154, D&V 4, Drift- og vedlikeholdsutførelse, punkt 4.3.11 om gjennomføring av før jobb samtale (FJS), skal FJS gjennomføres på arbeidsstedet. 

Legal authority

Reference to other regulations

Aktivitetsforskriften § 28 om tiltak ved utføring

Mangelfulle tiltak ved utføring

Description

Flaggmannen/ signalgiveren forsikret seg ikke om at anhuker var i sikkert område før løfting. Anhuker hadde ikke forsikret seg om at lasten var frigjort før løfteoperasjonen startet. Anhuker hadde ikke plassert seg slik at han hadde fri rømningsvei under løfteoperasjonen.

Grounds

Under løfteoperasjonen ble anhuker stående nær opptil bjelken, slik at når denne løsnet /ble løftet, traff den anhukeren slik at han ble skadet. I henhold til Norsok Standard R-003, vedlegg A om roller og ansvar, skal signalgiveren forsikre seg om at anhuker er i sikkert område ved heving og senking av last. Signalgiveren hadde i dette tilfelle ikke forsikret seg om at anhukeren var plassert i sikkert område.

Både anhuker og flaggmann visste at bjelken som skulle løftes bort ikke var frigjort fra strukturen den var sveiset fast til. Flaggmannen startet løftet før bjelken var frigjort. I henhold til Norsok Standard R-003, punkt 6.1.9 om løfting ved monterings- og demonteringsarbeid, skal anhuker ”være særlig oppmerksom på at last er frigjort før løfting.”

 Anhuker hadde plassert seg nær lasten, innenfor rammestrukturen, og satte seg selv i en svært utsatt posisjon. I henhold til Norsok Standard R-003 punkt 4.8.1 om grunnleggende sikkerhetskrav, skal alt personell som er involvert i løfteoperasjoner sikre seg at de har fri rømningsvei i alle faser av operasjonen.

Legal authority

Reference to other regulations

Aktivitetsforskriften § 28 om tiltak ved utføring