StatoilGassco - gransking etter hendelse på Snorre A
Petroleumstilsynet (Ptil) har sluttført granskingen av gassutblåsningen på Snorre A 28. november 2004.
Published:
06 March 2004
- Well integrity
Pålegg etter gassutblåsing på Snorre A, brønn 34/7-P-31A 28.11.2004
Order given
12 April 2005
Deadline for response 09 May 2005
Med hjemmel i styringsforskriftens§§ 2, 8, 21 og aktivitetsforskriften§§ 22, 27, 76, jamfør rammeforskriftens§ 58, pålegges Statoil å:
- Utarbeide en forpliktende og tidfestet plan for aktiviteter som kan identifisere årsakene til avvikene som er avdekket i rapporten. (Aktivitetene kan være kartlegging, analyse, osv.) Planen skal presenteres for Ptil innen 9.5.2005.
- Gjennomføre aktivitetene i henhold til fremlagt plan.
- Presentere resultater fra arbeidet i b). Presentasjonen skal inneholde identifiserte årsaker, anbefalte tiltak basert på årsaker identifisert i gjennomførte aktiviteter og en forpliktende tidfestet plan for iverksetting og måling av effekt av anbefalte tiltak. Anbefalte tiltak skal sikre:
• Etterlevelse av styrende dokumenter, slik at de oppfyller sine tiltenkte funksjoner i planlegging og gjenn<;imføring av bore- og brønnaktiviteter på SNA, jamfør rapportens kapittel 5.1.2, 5.1.10, 5.1.11, 5.1.13, 5.1.16, 5.1.18.
• At linjeledelsen for bore- og brønnaktiviteter på SNA blir involvert og gjennomfører tillagte oppgaver i overensstemmelse med styrende dokumenter, jamfør rapportens kapittel 5.1.9, 5.1.18, 5.1.19.
• At risikovurderinger blir gjennomført og implementert i planlegging og gjennomføring av bore- og brønnaktiviteter på SNA, jamfør rapportens kapittel 5.1.4, 5.1.7, 5.1.12, 5.1.19, 5.1.20, 5.1.21, 5.1.25.
• At minst to uavhengige og testede brønnbarrierer er ivaretatt og at status og funksjon er '/qent i planlegging og gjennomføring av bore- og bønnaktiviteter på SNA,jamfør rapportens kapittel 5.1.3, 5.1.5, 5.1.6, 5.1.8, 5.1.14, 5.1.22, 5.1.23,
5.1.24, 5.1.26. - Iverksette tiltakene og måle effekt av disse i henhold til framlagt plan.
- Presentere resultater fra d).
Legal authority
Choose deviation
Anvendt metode i internrevisjon avdekker ikke mangelfull etterlevelse av styrende dokument
Description
Revisjonen i juni 200425 ble gjennomført som en "spørreskjemaundersøkelse" uten verifisering av faktisk etterlevelse av styrende dokument. Denne metoden var ikke egnet til å avdekke manglende etterlevelse og fungerte ikke etter hensikten.
Grounds
Prosesseier B&B avdekket ikke i denne revisjonen manglende etterlevelse av prosedyrer. Flere funn fra hendelsen samsvarte ikke med resultat fra intern revisjon.
Legal authority
Milepæler i planleggingen er ikke gjennomført i hht styrende dokumenter
Description
Styrende dokumenter setter krav til at "workshop" skal gjennomføres i fin planleggingen. På disse møtene er det krav til at utførende personell på innretningen involveres. Styrende dokumenter setter også krav til at det avholdes et internt "metodevalgmøte" der hovedprinsipper for gjennomføringen velges.
Grounds
Statoil har ikke kunnet framlegge dokumenter på at det er gjennomført workshop eller metodevalgsmøte.
Legal authority
Reference to other regulations
- WR0442 "Planning of Drilling & Well Operations"
- WD0609 Utarbeidelse av endelig metodevalg kapittel og 2.3
Planlegging med mangelfulle brønnbarrierer ved punktering av halerør
Description
I planleggingen ble det 2.11.2004 tatt beslutning om å punktere 2 7/8" halerør. Dette skulle gjøres før trekking av scab-liner. Ved punktering av halerøret ville brønnen bli åpnet for kommunikasjon med reservoartrykk på maksimalt 325 bar.
Grounds
Det var fra tidligere kjent at sekundærbarriere etter testing i desember 2003, kun var spesifisert til et trykk på 94 bar. Ingen tiltak ble iverksatt for å analysere eller bedre barrierespesifikasjonen på sekundærbarrieren før halerøret skulle punkteres.
Det ble planlagt uten ny testing av sekundær brønnbarriere.
Legal authority
Konsekvens av endring i planleggingen ikke tilstrekkelig analysert
Description
I opprinnelig plan var barrierestatus i tråd med regelverket. Planen ble endret etter innspill fra SNA RESU reservoaravdeling og fra wirelineselskap om tryk:ksementering av reservoarseksjonen. Endringen medførte at barrierestatus ikke lenger ville være i tråd med regelverket.
Grounds
Endringen i operasjon ble ikke håndtert på en slik måte at usikkerhet og risiko ble synliggjort i hht. Statoils styrende dokument, og dermed ble ikke konsekvens av endring tilstrekkelig belyst.
Legal authority
Mangelfull erfaringsoverføring i fm. brønnintegritet
Description
Programmet gjenspeiler ikke kunnskap om brønnens mangelfulle integritet.
Grounds
Erfaringsdata fra desember 2003 viser at brønnen bare tålte et trykk på 94 bar. Dette ble ikke tatt hensyn til i planleggingen.
Legal authority
Planlegging med endret brønnbarriere ved kutting av scab-liner
Description
I møtet den 2.11.2004 ble det besluttet å kutte scab-liner i en situasjon hvor det ville være åpning til reservoartrykk gjennom punktert halerør. På samme møtet ble også hullet i 9 5/8" foringsrør diskutert uten at mangelfulle brønnbarrierer ble vurdert.
Grounds
Prosjektlagets diskusjon viser at de var kjent med hullene i 9 5/8" foringsrør. Likevel viser endelig plan at konsekvens av endret barrierestatus ikke ble vurdert.
Legal authority
Risiko vurdering i fm planlegging av trekking av scab-liner
Description
Det ble planlagt å trekke scab-liner, noe som ville ha medført at risikobildet ville endres. Bl.a. kunne swabbing oppstå som følge av liten klaring mellom scab-liner og 9 5/8" foringsrør og som følge av "gelling".
Grounds
Det ble planlagt å trekke scab-liner, uten at samlet risiko ble vurdert i forhold til uønskede effekter på primærbarrieren. Endelig plan viser at samlet risiko ikke ble vurdert.
Legal authority
Planlegging med trekking gjennom BOP
Description
Det ble planlagt med trekking av 7 5/8" scab-liner (med ukonvensjonell diameter). Dette ville ført til at holde- og kuttefunksjonen i BOP ikke var funksjonsdyktig. Det ble planlagt med en situasjon som senere ville gi mangelfull brønnkontroll.
Grounds
Samlet risiko ble ikke vurdert. Kompenserende tiltak inkluderes ikke i programmet. Dette førte til at BOP senere ble blokkert i åpen stilling.
Legal authority
Manglende ledelsesinvolvering i fm prioritering av kollegagjennomgang
Description
Det er krav til at en kollegagjennomgang (Peer assist) gjennomføres i hht styrende dokument fordi denne operasjonen er i en kompleks brønn med omfattende kjente skader. RESU leder er ansvarlig for innkalling.
Grounds
Som følge av møtekollisjon/dårlig oppmøte ble møtet ikke prioritert den 12.11.2004 men utsatt til den 19.11.2004, og deretter kansellert. Ledelsen involverte seg ikke og sørget ikke for gjennomføring, styring eller prioritering av kollegagjennomgang.
Legal authority
Reference to other regulations
WR 0442"PlanningofDrilling& Well Operations"
Mangelfulle godkjenningsrutiner
Description
Styrende dokument setter krav til konkrete milepæler26 i brønnplanlegging, blant annet slik at det kunne oppdages mangler vedrørende brønnbarrierer.
Grounds
Programmet ble godkjent uten at det var bekreftet at disse milepælene var nådd. Programmet ble verifisert/kontrollert, anbefalt og godkjent med mangelfull brønnbarrierestatus.
Programmet ble godkjent med mangler, dette indikerer signatur fremfor kontroll.
Legal authority
Signaturside ikke i henhold til styrende dokument
Description
Signaturside i slissegjenvinningsprogram er ikke i henhold til styrende dokument. Styrende dokument stiller krav til kontroll, verifisering og godkjenning.
Grounds
Signaturpunkt vedrørende boreoperasjonsleders "verifisering" er endret til "anbefaling". Format for godkjenning er ikke i henhold til styrende dokument.
Legal authority
Reference to other regulations
WR0442 Planning of Drilling & Well
I planleggingen kanselleres møte for vurdering av samlet risiko
Description
Det er krav til en kollegagjennomgang for vurdering av total risiko for slike operasjoner dvs. i en kompleks brønn med omfattende kjente skader. Det planlagte møtet for total risikogjennomgang 12.11.2004, blir først utsatt en uke til etter godkjenningen av brønnprogrammet. Den 19.11.2004 ble den totale risiko gjennomgangen kansellert.
Grounds
Utsagn fra intervju viste at møtet ble kansellert. Bekreftelse på at møtet ble gjennomført foreligger ikke. Risikobidrag ble ikke vurdert i en sammenheng.
Legal authority
Manglende erfaringsoverføring etter tidligere hendelser
Description
Statoils styrende dokumenter stiller krav til at noenlunde identiske hendelser som forekommer flere ganger i løpet av kort tid, skal gjennomgås samlet. Hvis de ikke er gransket tidligere, skal det gjennomføres en samlet gransking.
SNA har i perioden september 2003 og fram til denne hendelsen, hatt fire alvorlige hendelser. To av disse er brønnhendelser. I samme periode har det vært flere mindre alvorlige brønnhendelser som ikke ble gransket av Statoil.
Grounds
Statoil kunne ikke dokumentere at det var gjennomført en samlet vurdering, gjennomgang eller gransking etter gjentakende alvorlige og mindre alvorlige hendelser på SNA.
Legal authority
Reference to other regulations
WR0015. "Håndtering av uønskede hendelser og HMS data i UPN", kapittel 6.1.4 "Hendelser som gjentar seg"..
Gjennomføring av punktering av halerør
Description
Den 21.11.2004 ble 2 7/8" halerør punktert i henhold til program. Brønnen ble da åpnet for kommunikasjon med reservoartrykk: på maksimal 325 bar. Sekundærbarriere var etter testing i desember 2003 trykk:spesifisert til bare 94 bar.
Grounds
Ptil har ikke blitt forelagt dokumentasjon på at det ble iverksatt tiltak for å analysere og sikre sekundærbarrieren i forhold til maksimalt trykk, før halerøret ble punktert. Det foreligger heller ikke dokumentasjon på at sekundærbarriere ble testet til forventet trykk.
Legal authority
Utførende ledd stopper ikke operasjonen før punktering av halerør
Description
Ved punktering av halerør ble brønnen åpnet for kommunikasjon med reservoartrykk. Utførende boremannskap med boreoperasjonsleder, boreleder og boresjef som fagpersoner iverksatte ikke full stans av operasjonen f. eks med begrunnelse at situasjonen ikke var forsvarlig.
Grounds
Operasjonen stoppes ikke som følge av mangelfull barrierestatus.
Legal authority
Mangelfull avviksbehandling
Description
Boreleder natt etterspurte i e-post 23.11.2004 til programingeniør, med kopi til boreoperasjonsleder om "er det OK å trekke 7 5/8" scab-liner uten casing rams?" Og i tillegg stilles det spørsmål om "finnes et unntak liggende som man benytter når 9 5/8" liner kjøres." Programingeniør svarer i e-post samme dag "Slik jeg tolker det slipper vi dette så lenge vi trekker en liner som ikke er ute i åpent hull". Han henviser til Statoils styrende dokument WR0436 "Drilling & completion operation," kapittel 4.1.1. om "BOP og Drillstring valves".
Grounds
Henvisning til tidligere (utgått) unntak med annen type liner, viser mangelfull forståelse for avviksbehandling. Det at forespørselen ikke ble sendt linjeveien fører til at den ikke ble avviksbehandlet på korrekt måte av linjen. Ut fra tidligere avviksbehandling vet vi at programingeniør er kjent med styrende dokument for avviksbehandling.30 Korrespondansen viser at begrepet "åpent hull" ikke er forstått av de involverte.
Det finnes ingen dokumentasjon på at dette ble behandlet videre.
Legal authority
Reference to other regulations
WR0011 "Unntak, forbedring og avvik"
Uklar prosedyre for bore- og kompletteringsoperasjoner
Description
Styrende dokument WR0436 " Drilling & completion operations" kapittel 4.1.1. "BOP & drillstring valves" bruker følgende funksjonelle begrepene: "midlertidig (temporarily) passering gjennom BOP" og "åpent hull".
Grounds
Her skulle det gjennomføres en langvarig uttrekking av en 2578m lang scab-liner. Tekkingen foregikk uten oppdeling i brønnen. I tillegg var det er åpning til reservoar, dvs. "åpent hull".
Legal authority
Mangelfull godkjenning av HAZOPer
Description
Det ble av landorganisasjonen gjennomført to del-HAZOPer som dekker hver sin del av programmet. Begge ble utarbeidet 25.11.2004 dvs. etter ferdigstillelse av programmet. Styrende dokument31 setter krav til gjennomføring av risikoanalyser. Disse skal bl.a. ferdigstilles i god tid og signeres etter gitte rutiner.
Grounds
HAZOPene har uklar status. RESU leder SNA har godkjent HAZOP 1, men HAZOP 2 er ikke godkjent. Begge er gjennomført etter ferdigstillelse av programmet.
Legal authority
Reference to other regulations
AR03 "Drilling, well and production activities", kapittel 10.2 "Hazard analysis"
HAZOPer er ikke formidlet til utførende ledd
Description
Personell fra SNA ble ikke involvert i gjennomføring av de to HAZOPene. Det er uklart om personell på SNA ble gjort kjent med resultatene fra HAZOP 1 og 2, eller om disse ble lagt ut på Statoils interne datanettverk. Vi forutsetter at slik informasjon skal formidles aktivt til rett tid.
Grounds
Utsagn fra intervjuer viser at ingen av HAZOPene var kjent for utførende ledd på innretningen.
Legal authority
Fagekspertisen vurderer ikke samlet risiko
Description
Den 24.11.2004 var det et møte mellom programingeniør og fungerende fagansvarlig for sementering fra hovedkontor (HK) Forus32. På dette møtet ble en mindre endring foreslått. Det ble nå bestemt at en skulle punktere scab-liner for å ha en kontrollert utjevning av trykket, før kutting og trekking. (Tidligere planer omfattet punktering av halerør)
Den 25.11.04 var det et nytt møte, denne gangen mellom programingeniør og en brønnteknolog fra brønnkontrollgruppen ved HK. Her diskuteres/verifiseres igjen endring foreslått dagen før.
Grounds
Det framgår ikke av brønnprogrammet at konsekvens av denne endringen i forhold til status på brønnbarrierer og risiko, blir korrekt vurdert eller sett i en sammenheng
Legal authority
Risikobidrag fjernes fra detaljprogrammet
Description
Detaljplan på SNA for kjøring av scab-liner igjennom BOP ble endret og ferdigstilt av boreleder og boresjef den 26.11.04. Dette er en direkte følge ave-post korrespondanse mellom boreleder og programingeniør den 23.11.2004. Avgjørelsen om å fjerne risikobidraget ble tatt på sviktende grunnlag.
Grounds
I endret detaljplan fjernes risikobidrag. I den første detaljplanen var det fokusert på risiko, i tilknytning til åta scab-liner gjennom BOP
Legal authority
Scab-liner punkteres, kuttes og trekkes
Description
Den 27.11.2004 ble scab-liner punktert og kuttet i hht programmet. Samme dag begynte trekkingen av scab-liner. Gjennomføring av punktering, kutting og trekking av scab-liner førte til at barrieren i brønnen skifter status.
Grounds
Framlagt dokumentasjon viser at sekundærbarrieren ikke var i forhold til forventet trykk i en brønnkontrollsituasjon. Det ble ikke gjennomført trykktest av ny sekundærbarriere.
Legal authority
Manglende forberedelse for brønnkontrollsituasjon
Description
Boremannskapet under ledelse av boresjef la ikke til rette for effektive og umiddelbare brønnkontrolltiltak. I boreentreprenørs "Gylne regler" stilles det bl.a. krav til at kompenserende tiltak som kill stand, skal være tilgjengelig når toppen av scab-liner går gjennom BOP.
Grounds
Utsagn fra intervju viser at boreentreprenør ikke fulgte egne "Gylne regler". Kill stand, var ikke tilgjengelig.
Legal authority
Mangelfulle brønnbarrierer ved trekking av scab-liner gjennom BOP
Description
Den 28.11.2004, umiddelbart etter kl. 0500 ble scab-liner trukket gjennom BOP. Når 7 5/8" scab-liner trekkes gjennom utblåsningssikringen blokkeres primært funksjonen til øvre og nedre rørsikringsventil og sekundært funksjonen til kutteventilen. Det er ingen mulighet for å kutte eller holde scab-liner.
Grounds
Det framkommer av intervjuer at scab-liner ble trukket gjennom BOP uten at Statoil sikret at risiko ble vurdert og kompenserende tiltak ble etablert.
Legal authority
Manglende risikovurdering i fm swabbing
Description
Den 27.11.2004 om kvelden, under trekking av scab-liner, observerte de for første gang swabbing. Flere kjente forhold kunne føre til og forsterke swabbing som ansees som viktig bidragsyter for risiko. Bl.a. kunne swabbing oppstå som følge av liten klaring mellom scab liner og 9 5/8" foringsrør og som følge av ''gelling".
Ved kommunikasjon med hydrokarbonførende soner vil swabbing føre til at det suges gass og annen formasjonsvæsker inn i brønnen. Blanding av gass og boreslam reduserer egenvekten til borevæsken og boreslammets barrierefunksjon påvirkes.
Svikt i primærbarrieren (boreslammet) etter swabbing er en av de årsakene som utløser hendelsen på P-3lA. De lykkes ikke å gjenopprette primærbarrieren etter swabbing
Grounds
Under intervju og i daglig borerapport framkommer at boreledelsen var usikker på status på primærbarrieren og iverksatte tiltak (flowcheck). Tiltakene viste seg å være utilstrekkelige. Det ble utført andre aktiviteter i brønnen enn de som hadde til hensikt å gjenopprette barrieren.
Boreledelsen var kjent med effekten av "gelling" fra tidligere hendelser34. Detaljplanene viste at det ikke ble tatt hensyn til tidligere hendelser og swabbing var ikke satt opp som risikomoment.
Legal authority
Drivrørventil var blokkert
Description
Drivrørventilen var blokkert av skjørtene rundt tårnboremaskinen og kunne derfor ikke stenges. Sikringsventilen fungerer som kompenserende tiltak ved blokkering av andre funksjoner i utblåsningssikringen.
Grounds
Utsagn fra intervju og daglig borerapport viser at drivrørventil (Kelly cock) ikke var tilgjengelig da brønnkontrollsituasjonen utviklet seg og ringromsikringsventil i BOP ble stengt.
Legal authority
Sen kontroll med personelloversikt
Description
POB oversikten var klar etter 72 minutter. En av årsakene til sen personelloversikt var at borepersonell var opptatt i forbindelse med aktiviteter på boredekk og at noen ra personer ikke hadde fått med seg evakueringsalarmen. Dagens planlagte øvelse ble avlyst og dette kan ha ført til misforståelser.
Grounds
Beredskapsplanen for SNA har et ytelseskrav på 25 minutter. Bilder av aksjonstavle SNA35, viser at POB oversikt ikke var etablert innenfor ytelseskravet.
Legal authority
Mangelfull loggføring
Description
Statoil har ikke krav til loggføring med tidsangivelse for aksjonsliste/logg fra beredskapsrom. Innhenting av nøyaktige tidsangivelser på informasjon fra hendelsen blir dermed vanskeliggjort. Manglende registrering vanskeliggjør klargjøring av hendelsesforløpet.
Grounds
Logg fra SNA, 2.linje Sandsli og 3. linje Forus, angir i flere tilfeller tid for mottak av informasjon om tiltak og ikke tid for faktisk utførelse.
Legal authority
Choose improvementpoint
Klassifisering av hendelser
Description
Utsagn fra intervjuer og rapport etter hendelse på samme brønn den 21.11.2004 " Utilsiktet utstrømning av gass/diesel RUH 28 3229 "viser at denne hendelsen klassifiseres som rød, men klassifisering utfordres av ledelsen på land. Hendelsen ble først nedgradert men likevel gransket som rød og senere anbefalt oppgradert av Statoils egen granskingsgruppe.
Land ledelsens utfordring av klassifisering av hendelser, kan gi uheldige utslag.
Grounds
Kommunikasjon
Description
Det oppstod problemer på SNA med å få kontakt med 2. linje beredskap (Sandsli) pga feil oppgitte telefonur. Ptil og Hovedredningssentralen (HRS) hadde problemer med å få kontakt med 2. linje beredskap.
Ptil ble av beredskapsvakt i Statoils bedt om å ta direkte kontakt med plattformsjef (PLS) på SNA. I denne samtalen ba PLS om at det ikke ble tatt direkte kontakt med innretningen. SNA ble igjen kontaktet ca. kl. 2100 fordi det ikke ble oppnådd kontakt med 2. linje Sandsli. Ptil har fått kritikk fra beredskapsledelsen på SNA for den siste telefon samtalen.
Statoil søkte om utvidet sikkerhetssone hos HRS. Slike henvendelser skal gå til Ptil. Rutiner i Ptil i sin telefonkontakt nr. 2 vil bli vurdert.
Grounds
Røykdeteksjon i ROV konteiner
Description
Utskrift fra "Hendelses logg" viste at det ble detektert røyk i ROV konteiner samtidig med NAS 2 aktivering. I etterkant er det blitt opplyst at dette skjer hver gang hovedkraften faller ut, med andre ord: Falsk alarm. Årsaker er at konteineren er koblet opp som midlertidig utstyr selv om den har stått ombord på SNA i mange år.
Grounds
Eksponering av personell
Description
Innsatspersonell fra beredskapslag satt i livbåt 1 (senere overflyttet til livbåt 4) i ca 6 timer, fra kl. 1930 og fram til kl. 0130, da 2. pulje med evakuering ble gjennomført.
Innsatspersonell i tilsvarende scenarier bør ikke eksponeres for unødvendig fare.
Grounds
Registreringssystem for POB
Description
Forbedret system for registrering av personell. Det tok 72 min før SNA fikk oversikt over personell ombord. 2.linje Sandsli og SNA opererte med forskjellig POB etter kl 0130. Registreringssystemet ombord foregår med telling av lugarnummer ved ombordstigning i livbåt. På land (2. linje) registreres og telles personell med navnelister.
Grounds
Problemer med start av livbåter.
Description
Problemer i etterkant med å starte livbåt 1 og 4. I etterkant av hendelsen startet ikke livbåt nr 1 og 4 under test. For livbåt 1 ser dette ut til å være forårsaket av luft i dieselsystemet. For livbåt 4 er dette forårsaket av at prosedyren sier at kontakt til ladekabel skal fjernes ved ombordstigning, se figur 5. Dette medførte at når personell satt i livbåten ble batteriet tappet. Når en skiftet over til reservebatteri startet livbåten. Prosedyre for klargjøring av livbåt bør vurderes i lys av dette.
Grounds
Stillingsbeskrivelser, krav til stillinger
Description
Med bakgrunn i mottatte dokumenter og intervjuer, er det uklart hvordan Statoil tydeliggjør ansvar og stiller kompetansekrav til personell i ulike stillinger i forhold til styrende dokumenter.
Stillingsbeskrivelser som Statoil overleverte Ptil er utdaterte og viser dårlig samsvar med aktuell organisasjonsform. Ptil ble informert om at stillingsbeskrivelser i praksis ikke brukes lenger men at krav til stillinger defineres gjennom krav eller anbefalinger i styrende dokumenter. Ansvaret for at personell læres opp i forhold til styrende dokumenter ligger hos linjelederen/ledende fagingeniør.
Statoil bør ha et system som er tydelig nok til å vise sammenhenger mellom krav som settes til ulike stillinger og det ansvaret som styrende dokumenter definerer for stillingen. Statoil bør sikre at personellet til enhver tid er klar over sitt ansvar og har den nødvendige kompetansen til å utføre aktiviteter på en sikker måte.