StatoilHydro - gransking etter hendelse på West Epsilon

Konstruksjon av løfteklaven

Description

Konstruksjonen av løfteklaven møter ikke grunnleggende prinsipper for integrering av sikkerhet.

Grounds

Det var ingen sikkerhetsanordning som sikret og verifiserte for bruker at løfteklaven var skikkelig lukket og låst før løfting.

 Statoils kontrakt med Weatherford, SAP4600004001 Casing Running Services, Exhibit E – Technical Specification – General, section 2.1 Norsok Standards, krever at alt utstyr skal møte kravene i NORSOK S-005, som igjen krever at utstyret skal møte maskinforskriftens krav.

Løfteklaven møter ikke maskinforskriftens krav om prinsipper for integrering av sikkerhet, og at produsenten skal fjerne eller redusere farer så godt som mulig, dvs. at maskinen skal konstrueres og bygges på en måte som gjør at den er sikker i seg selv og at maskiner konstrueres slik at feilaktig bruk forhindres dersom slik bruk kan medføre fare.

Produsenten har utstedt en samsvarserklæring i henhold til maskinforskriften for løfteklaven. Denne er datert 21.7.1999.

Legal authority

Reference to other regulations

I veiledningen til if § 9 vises det til NORSOK S-005 som anbefalt norm for utforming av anlegg, systemer og utstyr. NORSOK S-005 krever at leverandøren av en ufullstendig maskin har ansvar for integrering av sikkerhet i den ufullstendige maskinen og for å skaffe tilveie produsenterklæring utarbeidet i samsvar med forskrift om maskiner. Leverandøren skal skaffe tilveie den dokumentasjon som er nødvendig for å påvise samsvar med forskrift om maskiner, normative standarder og andre krav til arbeidsmiljøet, som spesifisert i innkjøpsordren.

Bruksanvisning

Description

Bruksanvisningen for løfteklaven var ikke ombord.

Grounds

Bruksanvisningen var ikke levert med utstyret, og var ikke tilgjengelig for utøvende personell.

Da bruksanvisningen ble etterspurt av Ptil etter ulykken, ble denne sendt ut fra Weatherford på land. Bruksanvisningen viste seg å være utilstrekkelig:

• Den informerer ikke om faren ved å ikke lukke løfteklaven skikkelig.
• Beskrivelsen av sikkerhetspinnens funksjon er svært mangelfull og tildels misvisende.
• Den anbefaler å plukke opp rør med døra opp, uten å forklare hvorfor

For øvrig er bruksanvisningen generelt en sammenblanding av teknisk-, vedlikeholdsinformasjon og bruksanvisning.

Legal authority

Reference to other regulations

I veiledningen til af § 18 vises det til NORSOK D-001 som anbefalt norm for bore- og brønnteknisk utstyr. NORSOK D-001, kapittel 6, krever spesielt at løfteklammer (elevator) sammen med annet opplistet sikkerhetskritisk utstyr skal dokumenteres i henhold til krav i NS 5820 Dokumentasjon av utstyrsleveranse. Denne standarden har krav til brukerhåndbok, og at denne blant annet skal inneholde en driftsinstruks som skal ”omfatte alle inngrep og observasjoner som operatøren skal gjøre”. Videre skal det ”foreligge beskrivelse av alle faremomenter som kan oppstå i forbindelse med driften. Dette gjelder også farer som skyldes manglende overhold av leverandørens forskrifter, og årsaker som ligger utenfor utstyret.”

Oppfølging av sikkerhetsmeldinger

Description

Manglende oppfølging av sikkerhetsmeldinger.

Grounds

Tilgjengelige sikkerhetsmeldinger som opplyste om viktige erfaringer med utstyret ble ikke levert med leieutstyret, eller formidlet til brukerne på annen måte.

Flere sikkerhetsmeldinger fra IADC, fra fabrikanten av løfteklaven, B + V, og fra utleier av løfteklaven, Weatherford, som varslet om lignende hendelser og beskrev forskjellige typer kompenserende tiltak var ikke fulgt opp.

Melding fra B&V, datert juli 2007, beskriver en designmodifikasjon som hindrer sikkerhetspinnen i å bli satt på plass uten at løfteklaven er skikkelig lukket og låst. Modifikasjonen kan utføres på eksisterende løfteklaver ved å montere et nytt sikkerhetssett. Dette var ikke gjort på den aktuelle løfteklaven.

Den interne sikkerhetsmelding til Weatherford for denne spesielle typen løfteklave (SDS), datert 8.8.2007, viser til ”mange” (numerous) tidligere sikkerhetsmeldinger i industrien relatert til hendelser med mangelfull lukking av løfteklave, samt til melding fra B&V, datert 8.8.2007. I sikkerhetsmeldingen til Weatherford angis det både korrigerende og kompenserende tiltak (Actions required). De korrigerende tiltakene er uklare. Se kapittel 6.3.

De kompenserende tiltakene krever at:

• alt personell som skal bruke denne typen løfteklave skal sikres klare instruksjoner for skikkelig lukking, låsing og bruk av sikkerhetspinne.
• disse instruksjonene skal gis til både Weatherford personell og annet personell som skal betjene utstyret
• instruksene blir gitt ved skift og mannskapsbytte.

Dette var en intern sikkerhetsmelding hos Weatherford, som var ukjent for alle om bord, inkludert personell fra Weatherford. Ingen av tiltakene ble gjennomført ved trekking av foringsrør på West Epsilon

Sikkerhetsmeldingene var mottatt og kjent på Weatherford sitt kontor på land.

Verken sikkerhetsmeldingene eller tiltakene var nevnt i arbeidsinstruksen (”Job Brief”) til Weatherford personell ombord, eller på annen måte formidlet til Weatherfords offshorepersonell.

Legal authority

System for å sikre kompetanse

Description

Seadrills system for å sikre kompetanse var ikke tilstrekkelig.

Grounds

Involvert personell hadde ikke tilstrekkelig kompetanse til å bruke løfteklaven på en korrekt og sikker måte. Det var en generell feiloppfatning blant involvert personell, også ledende personell, om at når sikkerhetspinne var satt i, så var dette en verifikasjon på at løfteklaven var skikkelig lukket og låst.

Seadrills prosedyre for operasjon og vedlikehold av elevatorer (CP-02-05-018) beskriver generelle og riggspesifikke pålegg og opplysninger som kreves for å gjennomføre operasjonell aktivitet med elevator. Prosedyren var ikke kjent blant involvert personell og ble ikke benyttet ved planlegging av operasjonen.

Seadrills prosedyre SP-05-02.007 DWU, Internopplæring, stiller ikke krav til dokumentasjon av opplæring i bruk av løfteklaver. Dette er ikke i henhold til OLF/NR sin retningslinje 081 som sier at for å vedlikeholde erfaringsgrunnlaget for manuelle (rørhåndterings) operasjoner skal det jevnlig gjennomføres sporbar personalopplæring og dokumentert trening. Ingen opplæring i bruk av denne type løfteklave kunne dokumenteres. Det fremgår av Seadrills styrende dokumentasjon at denne retningslinjen skal følges.

Bruk av løfteklave var ikke dekket av opplæringsmatrise om bord, og var heller ikke beskrevet i personlig opplæringsmappe ombord.

Legal authority

Planlegging og gjennomføring av operasjonen

Description

Planlegging og gjennomføring av arbeidet med å trekke, demontere og legge ned 30” foringsrør var utilstrekkelig

Grounds

Risiko ble undervurdert i planleggingen både av Statoil og Seadrill på land og om bord. Videre ble risiko også undervurdert av ledende og utførende personell på innretningen i gjennomføringen av operasjonen.

 Risikovurderinger ble ikke utført i henhold til Statoils styrende document WR1182 Requirements for Exploration Projects in Statoil, kap 2.3.2. (se kapittel 5.1.9)

Det var ikke gjennomført en risikovurdering av pluggeoperasjonen i henhold til Statoils krav i WR 0442 i forkant av operasjonen og risiko ble ikke vurdert i forbindelse med gjennomføringen. I den brønnspesifikke risikoanalysen er det angitt at det ikke er gjennomført en risikovurdering av pluggeoperasjonen. I tillegg kom det frem at det heller ikke var gjort for de to tidligere letebrønnene som var boret med West Epsilon. Mangler ved planleggingen ble ikke fanget opp av Statoil. Det var uklart i hvilken grad gjennomførte ”Peer Review’er” (operasjonsgjennomganger) omfattet pluggeoperasjonen. Planlegging av operasjonen bærer ellers preg av å være mye ”klipp og lim”, det vil si at deler av risikoanalysen tas fra et tidligere program og settes inn i dette programmet.

Gjennomføring av arbeidet med å trekke, demontere og legge ned 30” foringsrøret, ble av både ledelsen og de ansatte i Statoil og Seadrill ansett for å være rutinearbeid på tross av at det var flere forhold som representerte ekstra risiko; forhold som manuell rørhåndtering, tunge løft, manglende kapasitet på utstyr på boredekk, bruk av flere arbeidsvinsjer samtidig, mye nytt personell, og en generell manglende erfaring med utstyr med denne rørdimensjonen. Sett i lys av dette, kan ikke denne operasjonen karakteriseres som en rutineoperasjon og SJA/TBRA skulle vært gjennomført.

Den detaljerte operasjonsprosedyren (DOP) som forelå for permanent plugging av brønnen (Permanent P&A, part 2) var for lite detaljert med hensyn til gjennomføring av arbeidet med å trekke, demontere og legge ned 30” foringsrøret. DOP’en var utarbeidet og kvalitetssikret av Statoil og Seadrill i fellesskap om bord. Planen anga ingen av de ovenfor nevnte risikoene i kolonnen for ”Comments/Risks”.

Seadrills prosedyre ”Task based Risk Assessment (TBRA)”, SP-03-01.000 ble ikke etterlevd. (se kapittel 5.1.9) Det ble kun gjennomført en TBRA i forbindelse med kutting av 30” foringsrøret.

Seadrills gjennomførte 4-punkts-sjekk, som kun omhandlet bruk av manuelle rørtenger, erstattet ikke mangelfull detaljplanlegging og manglende analyser.

Seadrill sin prosedyre for operasjon og vedlikehold av elevatorer (CP-02-05-018), som beskriver generelle og riggspesifikke pålegg og opplysninger som kreves for å gjennomføre operasjonell aktivitet med elevator, ble ikke identifisert verken ved planlegging eller under gjennomføring. 

Seadrill avholdt før-jobben møter (pre-job meeting) med skiftene. Fra samtaler fremkom det at det her var fokus på bruk av manuelle rørtenger, problemene med å skru opp (brekke) foringsrørene og skjærbrenneoperasjonene. Arbeidstillatelser for varmt arbeid ble innhentet. Nattskiftet som kom på 13.9.2007 var kommet om bord samme dag. Dette ble det ikke tatt tilstrekkelig hensyn til i før-jobb møtet.

Seadrills erfaringsoverføringsmøtet (”hand over meeting”) mellom dag og nattskiftet den 13.9.2007 ca kl. 2245 ble utført mann til mann. Det var kun fokus på problemene med å brekke foringsrørene og skjærbrenningen av disse. Endringen i måten å bruke løfteklaven på, fra åpningen opp til ned og problemene og årsakene til denne endringen, ble ikke nevnt i disse møtene. Bytte til uoriginal låsepinne i løfteklave ble ikke nevnt.

Problemer og endringer underveis i operasjonen førte heller ikke til ekstra vurdering av risiko verken av Statoil eller Seadrill.

Legal authority

Reference to other regulations

Af § 28 Tiltak ved utføring, krever at planlagte aktiviteter skal klareres sikkerhetsmessig før de utføres. Av klareringen skal det gå fram hvilke betingelser som skal oppfylles, deriblant hvilke tiltak som skal settes i verk før, under og etter arbeidet slik at de som deltar i eller kan bli berørt av aktiviteten, ikke skades, og slik at sannsynligheten for feilhandlinger som kan føre til fare- og ulykkessitua­sjoner, reduseres.

Statoil ledelse

Description

Mangelfull ledelse i forbindelse med planlegging av arbeidsoperasjonen.

Grounds

Ledelsen på land og ute har ikke i tilstrekkelig grad fulgt opp planlegging av de gjeldende operasjonene for å sikre at de kunne gjennomføres på en sikker og forsvarlig måte i henhold til regelverk og interne prosedyrer.

Manglene som er beskrevet i kapittel 5.1.6 Planlegging og utføring viser at ledelsen har sviktet på flere nivå.

Legal authority

Seadrill ledelse

Description

Mangelfull ledelse i forbindelse med planlegging og gjennomføring av arbeidsoperasjonen.

Grounds

Ledelsen har ikke i tilstrekkelig grad fulgt opp planlegging og gjennomføring av de gjeldende operasjonene for å sikre at de kunne gjennomføres på en sikker og forsvarlig måte i henhold til regelverk og interne prosedyrer.

Manglene som er beskrevet i kapitlene 5.1.6 Planlegging og utføring og 5.1.9 Prosedyrebrudd viser at ledelsen har sviktet på flere nivå.

Legal authority

Reference to other regulations

I veiledningen til af § 83 vises det til NORSOK R-003N som anbefalt norm. NORSOK R-003N krever blant annet at:

 Den operasjonelt ansvarlige i boreområdet (boresjef) skal:

• lede de samlede aktivitetene med løfteinnretninger innenfor sitt ansvarsområde,
• sørge for at denne NORSOK-standarden og innretningsspesifikk styrende dokumentasjon blir etterlevd,
• sikre helhetlig planlegging og utførelse av løfteoperasjoner i ulike området og vurdere sikkerheten i forbindelse med samtidige operasjoner,
• sørge for tilstrekkelig informasjonsutveksling mellom skift,
• se til at løfteoperasjoner blir utført med tilstrekkelig og kvalifisert personell.

Operatør av løfteinnretning (borer) skal

• lede og ivareta sikkerheten for det enkelte løftet,
• planlegge den enkelte løftoperasjonen,
• operere løfteinnretningen og løfteredskap korrekt i samsvar med produsentens bruksanvisning, denne NORSOK-standarden og selskapsinterne styrende dokumenter

Prosedyrebrudd

Description

Sentrale prosedyrer ble ikke etterlevd ved planlegging og gjennomføring av operasjonen.

Grounds

Seadrills prosedyre ”Guideline for operasjon og vedlikehold av elevatorer” CP-02-05-01B, rev. 02 ble ikke brukt.

Følgende krav i prosedyren ble ikke etterlevd:

1. TBRA (Seadrill sin SJA) skal utarbeides før arbeidet starter.
2. Sjekk at latch og lås er i fullt inngrep.
3. Ta ut av bruk elevator som har defekte deler, uakseptabel slitasje, manglende sertifikat, eller ikke fungerer tilfredsstillende.
4. Ved håndtering av alle typer rør i horisontal posisjon med side door elevator, skal døren være på toppen.

Seadrill prosedyre ”Task based Risk Assessment (TBRA)”,SP-03-01.000 ble ikke etterlevd. Den krever at TBRA skal gjennomføres ved følgende situasjoner:

• når SO styringssystem krever det;
• dersom prosedyre for den aktuelle arbeidsoperasjon må fravikes;
• før en jobb med kjent høy risiko, dersom jobben ikke er dekket av arbeidsinstruks eller prosedyre.

Statoil styrende document WR1182 Requirements for Exploration Projects in Statoil ble ikke etterlevd. Kapittel 2.3.2 sier:

Controlling and managing risk is a continuous process during the planning and operations phases.

1. Risks must be identified for all relevant operations, and associated acceptance criteria established. Risk factors must be analyzed and assessed in relation to these acceptance criteria, ref Risk Matrix in WR0442.
2. Risks must be assessed continuously during planning and operations, in the event of technical, operational and organizational changes.
3. Before decisions are taken, the relevant risks must be identified and, where necessary, measures to reduce such (undesired) risks must be identified, assessed and necessary barriers be incorporated. Any risk identified in “red” area of the matrix, shall be approved by the well executing RE Manager/Client

Det var ikke gjennomført en risikovurdering av pluggeoperasjonen i henhold til Statoils krav i WR 0442 Planning of drilling and well operations, punkt 3.4, i planleggingen av operasjonen.

Legal authority