Statoil - gransking etter hendelse på Mongstad

Mangelfull risikovurdering i planleggingsfasen

Description

Den ansvarlige har ikke sikret at problemstillinger som angår helse, miljø og sikkerhet, er allsidig og tilstrekkelig belyst.

Risiko forbundet med å bruke en kraftig elektrisk drill på isolasjon/kapsling rundt trykksatte rør er ikke identifisert og vurdert i forkant av jobbutførelse

Grounds

• Det kom fram i intervju at personer i Statoil og Kaefer Energy kjente til en hendelse på Melkøya, der en gruppe isolatører hadde boret i rørene i forbindelse med isolering. Erfaringene fra Melkøya kunne vært brukt for å identifisere og vurdere risiko forbundet med isoleringsarbeidet på Mongstad.
• Det kom fram i intervju at isolering ikke i tilstrekkelig grad ble tatt hensyn til i design og konstruksjonsfasen. Det ble sagt at det har utviklet seg en ”kultur” der en ”regner med” at isolatør finner løsninger i områder det er trangt, vanskelig tilkomst, hindringer for isolasjonen m.m. Avvik fra standard isoleringsarbeid blir følgelig sjelden formelt behandlet som et avvik i Kaefers eller Statoils organisasjon.
• Det kom fram i intervju at risiko forbundet med utarbeidelse av innsnevringer i isolasjonen, eller andre avvik fra standard isoleringsarbeid, ikke i tilstrekkelig grad identifiseres og vurderes når arbeidet planlegges. Det ble sagt at det i slike tilfeller er opp til den enkelte isolatør og formann å vurdere hvilke risikoforhold arbeidet representerer. Verken Statoil (v/prosjektleder, inspektør eller områdeoperatør) eller Kaefer (v/prosjektleder og supervisor) gjennomgår systematisk risikoforhold knyttet til isoleringsarbeid som skal utføres og identifiserer eventuelle avvik fra standard isoleringsarbeid. Det ble sagt i intervju at isolasjonsarbeid i utgangspunktet ble vurdert som rutinearbeid. Andre løsninger, som i dette tilfellet for eksempel kunne være å fjerne stålbjelken eller å ta kapslingen til verkstedet for å bore hull blir også av samme grunn, i følge prosjektledelsen, i for liten grad vurdert.
• Det er ikke utarbeidet en prosedyre for isolasjonsarbeid utover Isolasjons Prosedyre Spesifikasjon (IPS), 1088-K220-Z-KA-00001, rev 00, 21.10.2008. IPSen beskriver i liten grad risiko knyttet til arbeidet og eventuelle tiltak for å redusere risiko relatert til ulike arbeidsoperasjoner. IPSen beskriver heller ikke (når hendelsen inntraff) hvordan en skal lage innsnevringer i isolasjonen og hvor en skal feste poppnagler når slike innsnevringer lages (for å unngå å bore på områder der isolasjonen er tynn).
• Risiko forbundet med arbeidet ble ikke diskutert i morgenmøte hos Kaefer eller mellom isolatørene som arbeidet i samme område.

Reference to other regulations

• Midlertidig forskrift § 42 om planlegging som krever at det ved planlegging av aktiviteter på det enkelte petroleumsanlegget skal sikre at viktige bidragsytere til risiko holdes under kontroll, både enkeltvis og samlet
• Midlertidig forskrift § 43 om tiltak ved utføring som krever at planlagte aktiviteter skal klareres sikkerhetsmessig før det uføres
• Midlertidig forskrift § 44 om overvåking og kontroll som krever at den ansvarlige skal sikre at forhold som er av betydning for en helse- og sikkerhetsmessig forsvarlig utføring av aktivitetene blir overvåket og holdt under kontroll til en hver tid
• Midlertidig forskrift § 46 om tilrettelegging av arbeidet som krever at arbeidet legges til rette slik at helseskadelig eksponering og uheldige fysiske eller psykiske belastninger unngås for den enkelte arbeidstaker, og slik at sannsynligheten for feilhandlinger som kan føre til fare- og ulykkessituasjoner reduseres