StatoilHydro- gransking etter hendelse på Kvitebjørn

Bruksanvisning

Description

Bruksanvisningen møter ikke maskinforskriftens krav.

Grounds

Bruksanvisningen informerer ikke om faren ved å operere kranen med deaktiverte rørstøtter. Beskrivelsen av rørstøttenes funksjon og bruken av disse var svært mangelfull. Det at rørstøttene kun trenger å aktiveres før første løft, og siden vil fungere automatisk, var for eksempel ikke beskrevet i det hele tatt.

Reference to other regulations

Forskrift om maskiner (maskinforskriften), Vedlegg 1, kapittel 1 pm krav til sikkerhet og helse, 1.1.2 om prinsipper om integrering av sikkerhet, krever at maskiner som kan brukes på feilaktige måter skal bruksanvisningen inneholde opplysninger om dette

Bryter for rørstøtter-Vedlikehold

Description

Bryteren for rørstøtter var ute av stilling i forhold til skiltingen.

Grounds

Bryteren for rørstøtter stod midt mellom ”av” og ”på” indikasjonen på skiltingen når den var slått av. Dette kunne gi grunnlag for feiltolking (se også kapittel 6.5).

Legal authority

Prosedyrebrudd

Description

Interne prosedyrer ble ikke fulgt.

Grounds

NORSOK R-003N var et styrende dokument på Kvitebjørn. Likeledes var KCA Deutag Opplæringsmanual Kvitebjørn, KCAD-79-A3-08, rev.0 et styrende dokument med krav til innretningsspesifikk opplæring.

Påfølgende avvik påviser brudd på krav i disse styrende dokumentene.

Legal authority

Tildeling av oppgaver

Description

Kranfører ble tildelt oppgaven å kjøre kranen uten å være formelt og tilstrekkelig kvalifisert.

Grounds

Kranfører var formelt under opplæring på denne spesifikke kranen. Han hadde ikke gjennomført operatørkurs hos leverandør eller tilsvarende, og han hadde ikke fullført og loggført de nødvendige opplæringstimene. Løfteinnretning spesifikk opplæring for den aktuelle kranen var ikke tilstrekkelig dokumentert. Opplæringen var ikke dokumentert med bekreftelse av både kandidat og fadder. (se også kapittel 6.1)

Videre var hjelpearbeider, som skulle delta i rørhåndteringen, helt ny på skiftet og det var hans første arbeidsdag som hjelpearbeider ombord. Han hadde heller ikke operasjonell erfaring fra løfteoperasjoner offshore.

Legal authority

• Kravet til sikring av kompetansen innebærer blant annet at det stilles krav til nødvendig kompetanse, at kompetansen blir verifisert, og at den blir holdt ved like gjennom trening, øvelser, opplæring og utdanning, ref. veiledningen.

   

  Det foreligger også brudd på de interne kravene, ref.  punkt 5.1.4:

  NORSOK R-003N krever at løfteinnretning spesifikk opplæring skal dokumenteres med bekreftelse av både kandidat og fadder. (Ref. 5.1.4)

  KCA Deutag Opplæringsmanual Kvitebjørn, KCAD-79-A3-08, rev.0, krever at hjelpearbeider skal ha gjennomført operatørkurs hos leverandør eller tilsvarende og ha minimum 40 operasjonstimer med antall timer dokumentert i opplæringslogg for operasjon av rørkran-dekk. (Ref. 5.1.4)

Fadder (kompetent personell) var ikke til stede

Description

Fadder var ikke til stede ved krankjøring uført av kranfører, som formelt fremdeles var under opplæring.

Grounds

Kranfører ble satt til å kjøre kranen alene før innretningsspesifikk opplæring formelt var fullført, uten at fadder var til stede.

Legal authority

• som i første ledd sier at ”Løfteoperasjoner skal klareres, ledes og utføres på en forsvarlig måte, blant annet skal det sikres at personell ikke kommer under hengende last, jf. § 28 om tiltak ved utføring. Jf. også kapittel VII om planlegging og utføring og § 40 om bruk av arbeidsutstyr”.

  I veiledningen til af § 83 vises det til NORSOK R-003N som anbefalt norm. I dette tilfellet vil NORSOK utdype forskriftskravet. NORSOK R-003N krever at fadder skal være ansvarlig for krankjøringen i perioden nye operatører er under opplæring, og at kranfører skal være under oppsyn av fadder i hele opplæringsperioden.

  (Ref. også punkt 5.1.4)

Kompetanse

Description

Kranfører kjørte kranen uten formelt å ha fullført den innretningsspesifikke opplæringen.

Grounds

Kranfører hadde ikke formelt fullført innretningsspesifikk opplæring, men kjørte likevel kranen alene. Han burde selv vite at dette ikke var tillatt (se også kapittel 6.1).

NORSOK R-003N var et styrende dokument på Kvitebjørn. Kranfører hevdet at han ikke hadde fått noen opplæring i NORSOK R-003N, men at han kjente standarden gjennom selvstudium. Det var ikke foretatt noen verifikasjon av hans kjennskap til standarden.

Legal authority

Reference to other regulations

Det foreligger også brudd på de interne kravene, ref. punkt 5.1.4: NORSOK R-003N krever at løfteinnretning spesifikk opplæring skal dokumenteres med bekreftelse av både kandidat og fadder. (Ref. 5.1.4)

KCA Deutag Opplæringsmanual Kvitebjørn, KCAD-79-A3-08, rev.0, krever at hjelpearbeider skal ha gjennomført operatørkurs hos leverandør eller tilsvarende og ha minimum 40 operasjonstimer med antall timer dokumentert i opplæringslogg for operasjon av rørkran-dekk. (Ref. 5.1.4)

Lasten ble ikke sikret

Description

Lasten ble ikke sikret ved at rørstøttene ikke var aktivert.

Grounds

Lasten ble ikke sikret ved å aktivisere rørstøttene. Dette var nødvendig ved løfting av denne type rør (se også kapittel 6.3).

Legal authority

• Kravet utdypes i NORSOK R-003N som krever at operatør av løfteinnretning skal forsikre seg om at korrekt gripeanordning er valgt og at klør eller magnet er i riktig posisjon og korrekt sikret.

  (Ref. også punkt 5.1.4)

Kommunikasjon

Description

Kommunikasjonen var uklar og påvirket av forstyrrelser.

Grounds

Kommunikasjonen mellom kranfører og hjelpearbeider var uklar. Det var divergerende forklaringer og oppfatninger angående kommunikasjon vedrørende ustabilitet av rørene under løfting (se også kapittel 6.2).

Videre var rutinen at den permanente radioen i kranen var på kanal med boredekk, mens kranførerens mobile radio var aktivert på dekkskanalen med pågående kommunikasjon. Dette ble oppfattet av kranfører som en forstyrrelse.

Legal authority

• , som i andre ledd krever at all kommunikasjon skal foregår på en klar og entydig måte og uten forstyrrelser. Dette utdypes i NORSOK R-003N som krever at all unødvendig støy eller aktivitet som kan virke forstyrrende på operatør av løfteinnretning, skal unngås. (Ref. også punkt 5.1.4)

Løfteoperasjonen ble ikke stanset

Description

Hjelpearbeideren sørget ikke for at løfteoperasjonen ble stanset, selv om hans vurdering var at sikkerheten ikke ble tilstrekkelig ivaretatt.

Grounds

Løfteoperasjonen ble ikke stanset da hjelpearbeider observerte at det var ustabilitet i rørene under løfting, og han fryktet at rørene skulle gli ut av kloen (se også kapittel 6.1, 6.2 og 6.3).

Legal authority

• Kravet utdypes i NORSOK R-003N som krever at løfteoperasjonen skal stoppes dersom sikkerheten i operasjonen er i fare.

  (Ref. også punkt 5.1.4)