Feil utforming av trinsearrangement.
Description
Feil utforming av trinsearrangementet gjorde at hjulet på trinsen ble hindret fra å rotere fritt og førte til at det ble innebygget strekk i hydraulikkslangen fra trinsearrangement og ned til undervannsmodul. Da denne spenningen ble utløst og hydraulikkslangen strammet opp og traff forulykkede, var det dette som etter all sannsynlighet førte til at personen ble slått overbord og druknet.
Grounds
Opprigging av trinsearrangementet tok ikke hensyn til den steile bomvinkelen som ble brukt for kran 1, på babord side av fartøyet. Slik arrangementet var utformet ble det kollisjon mellom trinse og stålstrukturen i kranbommen og hjulet på trinsen ble hindret i å rotere fritt. Det ble brukt en åpen trinse der hjulet ikke er beskyttet mot berøring med struktur.
Verifikasjon eller testing av trinsearrangementets funksjonalitet, ble ikke gjennomført som en del av opprigging i forkant av løftet.
Legal authority
Reference to other regulations
- Aktivitetsforskriften § 28 om tiltak ved utføring
Mangelfull prosjektering og risikovurdering
Description
Det var mangelfull prosjektering og risikovurdering av trinsearrangement for oppheng av hydraulikkslange til kranbom.
Grounds
Arrangement rundt trinsen for oppheng av hydraulikkslangen i kranbom var ikke inkludert i detaljprosjekteringen og løsningen ble improvisert. Det fremkom av intervjuene at løsningen som ble valgt var kopi fra et annet prosjekt. Det ble ikke tatt hensyn til at vinkelen var steilere pga mer toppet kranbom og at løsningen fra forrige gang derfor ikke kunne la seg kopiere.
Da trinsearrangement ikke var detaljprosjektert, ble det heller ikke tatt med som en del av risikovurderingene (HAZID/HAZOP) under prosjekteringsfasen. HAZID/HAZOP prosessene identifiserte heller ikke forholdet.
Legal authority
Manglende vurdering av bruk av teknologi for å redusere risiko
Description
Vurdering av bruk av teknologi for å redusere risiko for personell, kunne ikke fremlegges.
Grounds
Ved granskingen er det fremkommet at det ikke er vurdert å installere konstant strekk regulering og/eller fjernoperering av hydraulikkslangevinsjen eller bruk av annen teknologi, med tanke på å redusere antall personer og derved redusere risiko for personell som arbeidet på vinsjplattformen.
Videre er det også fremkommet ved gjennomgang av bilder og film at det velges løsninger der stort antall personer arbeider i høyeksponerte områder, f. eks ved montering av antispinn styreliner og arbeidet som foregikk på vinsjplattformen. Det ble også observert en person på toppen av modulen ved oppstramming av løftestroppene.
Det er ikke fremlagt dokumenter som viser at bruk av personell for utføring av aktiviteter i eksponerte områder er optimal med tanke på å gi lavest mulig risiko. Det er heller ikke fremlagt dokumenter som viser gjennomførte risikoreduserende tiltak for personellsikkerheten.
Legal authority
Mangelfull risikovurdering og risikoforståelse
Description
Det var mangelfull risikovurdering ved utførelse av arbeidet.
Grounds
I sikkerjobbanalysen (SJA) er ikke risikoen analysert for aktivitetene relatert til hydraulikk slangen.
Skiftmøte og førjobbsamtalen (Toolbox møte) fokuserte ikke på sikkerhets- og risikoforhold relatert til dagens aktiviteter utover bruk av personlig verneutstyr.
Personell er utplassert på strategiske plasser med tanke på å rette feil som måtte oppstå under operasjonen. Det er ikke definert hvilke eventuelle feil som det er forsvarlig å utbedre uten planlegging og risikovurdering.
Personell ombord synes ikke i tilstrekkelig grad å være opplært til å stoppe, planlegge og vurdere risiko ved uforutsette endringer.
Forulykkede hadde sikkerhetssele på seg, men den var ikke festet i ulykkesøyeblikket. Dette er heller ikke krav så lenge man befinner seg på en plattform med rekkverk. Det kom imidlertid fram under granskingen at personellet på vinsjplattformen utførte arbeid i front av vinsj med sperrekjetting fjernet uten bruk av sikkerhetssele. Dette fortsatte inntil det ble påpekt av leder.
På bilder som er gjennomgått i forbindelse med granskingen kan en også se en person støtte seg på den oppstrammede hydraulikkslangen.
Legal authority
Mangelfull ansvarsfordeling og kommunikasjonslinjer
Description
Det fremkom under granskingen at det var mangler med å fordele ansvar og i tillegg uklarhet i kommunikasjonslinjene.
Grounds
SJA tildeler ikke ansvar for oppfølging av risikoforhold for arbeidet på vinsjplattform med hydraulikkslangen eller andre omkringliggende aktiviteter relatert til løfteoperasjonen. Det foreligger ikke en arbeidsbeskrivelse for personellet.
Fire ledelsespersoner (operasjonsleder, løfteansvarlig leder, mekanisk formann, riggeformann) diskuterte problemet som hadde oppstått med hydraulikkslangen over radio. Arbeidslederen for vinsjplattform ble ikke involvert i denne diskusjonen.
Det ble gitt beskjed fra dekk (ikke formell leder) om å riste i slangen. Arbeidsleder på vinsjplattformen oppfattet dette som en ordre fra dekk/”ledergruppen” om å riste i slangen for å få den til å løpe over trinsen som satt fast.
Under den videre låringen av modulen sjekket løfteansvarlig status to ganger med riggeformann om hydraulikkslangen gikk over trinsen, uten å involvere arbeidslederen på vinsjplattform. Det var ingen direkte kommunikasjon mellom arbeidslederen på vinsjplattform og hans overordnede til tross for at begge var utstyrt med radio og brukte samme kanal
Legal authority
Mangelfull overlevering/kommunikasjon
Description
Det var mangelfull overlevering fra prosjektet til Saipem 7000. Videre var det mangelfull kommunikasjon om risikoforhold som var identifisert og dokumentert i SJA prosessen, i skiftmøtet og ”toolbox” møtet.
Grounds
Overlevering og gjennomgang av informasjon fra prosjekt til det utførende ledd ombord på Saipem 7000 ble gjort på et møte av 25 minutters varighet. I møtet gjennomgikk prosjektet den overordnede aktivitetsplanen steg for steg. Gjennomgang av HAZID /HAZOP eller andre risikovurderinger ble ikke gjort ved denne overleveringen.
Skiftmøtet er ut fra prosedyren ment å være en gjennomgang av planlagte aktiviteter og relaterte sikkerhetsforhold. Av møtereferat fremgår det at møtet ikke tar for seg forhold som er relatert til sikkerhet tilknyttet den enkelte aktiviteten, men er et møte for gjennomgang av arbeidsprogram for påtroppende skift.
Av møtereferat fremgår det at ”toolbox” møtet ikke tar for seg forhold som er relatert til sikkerhet tilknyttet den enkelte aktiviteten, men er et møte for gjennomgang av arbeidsprogram for påtroppende skift i tillegg til å fokusere på bruk av personlig verneutstyr, sjekk av verktøy, isolering av utstyr det skal arbeides på og bruk av kjemikalier.
Det kom frem under granskingen at det fra løfteansvarlig ble gitt ordre ved 190 meters vanndyp, om å stoppe løfteoperasjonen. Denne ordren var ment å innbefatte alle aktivitetene tilknyttet løfteoperasjonen, men ble ikke oppfattet slik av de som arbeidet på vinsjplattformen. Arbeidet med å få hydraulikkslangen til å løpe fritt over trinsen forsatte derfor etter at ordren om stopp ble gitt.
Granskingen har vist at det deltar personell i løfteoperasjonen som behersker forskjellig språk (italiensk, engelsk og filippinsk/indonesisk). Risikovurderingene som HAZID/HAZOP og SJA er kun dokumentert på engelsk og risikoforhold identifisert må ivaretas av de som utfører løfteoperasjonen. I tillegg må også de som deltar i løfteoperasjonen, bidra med ytterligere detaljer i risikovurderingene. Språkbarrierer vil hindre denne informasjonsflyten. Viktige styrende dokumenter, som eksempel, ”Lifting Operations”, ”Work Permit System”, ”Safe Job Analysis”, foreligger kun på engelsk.
Legal authority
Mangelfull oppfølging fra operatør
Description
Det var mangelfull oppfølging fra operatør.
Grounds
I intervju av ledende personell ombord har det fremkommet at Saipem 7000 forholder seg til maritimt regelverk i tillegg til installasjonsmanualen som var utarbeidet for installasjon av modulen. Det er ikke i noen dokumenter eller på annen måte presisert overfor Saipem 7000 at det var kravene i petroleumsregelverket som var kravene som skulle oppfylles.
Manglene ved ikke å gjennomgå risikoforhold ved overlevering av prosjektet/prosjektdokumentasjonen fra prosjekteringen til Saipem 7000, ble ikke påpekt av Statoil. Statoil var representert ved denne overleveringen.
Ingen representanter for Statoil har deltatt i, gjennomgått eller gjort merknader til SJA.
Statoil har ikke gjort noen HMS observasjoner ombord. Statoil har ikke reagert på at mange har måttet bryte sperringer for å utføre arbeidet. Statoils representanter ombord har heller ikke reagert på at det ikke i større grad ble vurdert å bruke tekniske hjelpemidler framfor stort antall personell for enkelte delaktiviteter.
Ingen HMS forhold er påpekt i daglig møte mellom operation manager og selskapets representant ombord (SR).
Statoil har ikke reagert på at italiensk språk er benyttet som arbeidsspråk under løfteoperasjonen og at dette reduserer muligheten for deltagere som snakker annet språk til å vite hva som kommuniseres.
Legal authority