Statoil - gransking etter hendelse på Njord A

Mangler ved konstruksjon av elevator

Description

Konstruksjonen av elevatoren møter ikke grunnleggende prinsipper for integrering av sikkerhet.

Grounds

Den direkte årsaken til ulykken var feil bruk av elevatoren. Ved at slip joint ble rotert fra vertikal mot horisontal posisjon ble elevatoren rotert i bailene og bailene ble derved presset mot låseleppene på elevatoren slik at disse ble knekt (røk) og bailene ble skjøvet ut av løfteørene på elevatoren.

NB: Elevatoren var verken bestilt eller levert i henhold til maskinforskriften. Den var bestilt og levert i henhold til API 8C.

Legal authority

Reference to other regulations

Maskinforskriften kapittel 1.1.2 Prinsipper for integrering av sikkerhet

Maskiner skal være konstruert og utformet slik at de kan fungere, innstilles og vedlikeholdes uten at personer utsettes for risiko når operasjonene blir utført under forhold produsenten har forutsatt, men også ved feil bruk som med rimelighet kan forutses. Formålet med tiltakene skal være å fjerne enhver risiko for skade på liv og helse som kan oppstå i løpet av maskinenes forventede levetid, også under transport, montering, demontering, frakobling og når maskinen blir skrotet.

Ved valg av hensiktsmessige metoder skal produsenten eller dennes representant legge til grunn følgende prinsipper i denne rekkefølge:

• fjerne eller redusere risikoer så godt som mulig, dvs. at maskinen skal konstrueres og bygges på en måte som gjør at den er sikker i seg selv,
• treffe nødvendige vernetiltak overfor risikoer som ikke lar seg fjerne
• informere brukerne om gjenværende risikoer som er til stede når mulige vernetiltak er truffet, om det er påkrevd med spesialopplæring, og om det er nødvendig å bruke personlig verneutstyr.

Ved konstruksjon og bygging av maskiner og ved utarbeiding av bruksanvisninger skal produsenten eller dennes representant ikke bare ta i betraktning maskinens forutsatte bruk, men også ta hensyn til eventuell rimelig forutsigbar feilbruk

Maskiner skal konstrueres og bygges slik at feilaktig bruk forhindres dersom slik bruk kan medføre fare. I de tilfeller erfaring viser at maskiner likevel kan brukes på feilaktige måter skal bruksanvisningen inneholde opplysninger om dette.

Maskinforskriften ble gjort gjeldende offshore på permanent plasserte innretninger i 1995.

Mangelfull styring og ledelse

Description

Den ansvarlige hadde ikke sikret at det kunne foregå forsvarlige og sikre løfteoperasjoner i boreområdet på Njord A.

Grounds

Antallet avvik og alvorlighetsgraden i avvikene viser at det ikke var grunnlag for sikre og forsvarlige løfteoperasjoner i boreområdet på Njord A. Det ble avdekket alvorlige svikt i styringssystemer og i utøvelse av roller og ansvar gjennom hele linjeledelsen om bord ned til og med utøvende personell. (jf alle avvik påvist i denne rapporten).

Legal authority

Mangelfull kontroll av elevator med tilhørende dokumentasjon

Description

Statoil har ikke et system som sikrer at løfteutstyr som de eier møter relevante regelverkskrav.

KCAD har ikke et styringssystem som sikrer at spesialkonstruerte løfteredskap i boreområdet blir kontrollert og sertifisert av sertifisert sakkyndig virksomhet.

Grounds

Statoil eier elevatoren og KCAD har gjennom kontrakt med Statoil ansvar for bruken og vedlikeholdet av elevatoren.

Statoil har gjort Norsok R003N til sin styrende dokumentasjon ved å innarbeide denne uavkortet inn i sitt styringssystem APOS. Videre har Statoil i tillegg sine gode tilleggskrav for sikre løfteoperasjoner.

Elevatoren var imidlertid ikke CE merket, samsvarserklært eller kontrollert og vedlikeholdt i henhold til relevante krav. Videre var ikke bruksanvisningen tilgjengelig for brukerne.

Det fremkom under intervjuene og ved verifikasjon av tilgjengelig dokumentasjon at elevatoren ikke var kontrollert, godkjent og sertifisert av sertifisert sakkyndig virksomhet.

Bruksanvisning var ikke tilgjengelig for brukerne, eller etterspurt av brukerne og elevatoren var ikke merket med årets farge.

Involvert elevator var av typen CL 350, Center Latch Elevator.

Den var produsert i 1997. Serie nummer:5270 og produsentens dele nummer: 613540-Y-111. Size 5.1/2” IEU

Elevatoren ble ikke bestilt i henhold til maskinforskriften, selv om denne ble gjort gjeldende på permanent plasserte innretninger i 1995, men den ble bestilt og levert i henhold til API 8C som også har  krav om bruksanvisning..

I ettertid ble det oversendt en bruksanvisning datert november 2010.

Tittel på dokumentet er:

Blohm + Voss Pipe Handling Equipment

CL 150-1000 Center Latch Elevator,

Manual Operated

Technical Documentation

Original Instructions

På side tre i denne bruksanvisningen, under “General safety issues” står det blant annet:

”WARNING:The picking up of horizontal or tilted pipes is dangerous. This use is not permitted.”

Hva den originale bruksanvisningen sa om bruksbegrensninger vites ikke, den kunne ikke legges frem under granskingen.

Legal authority

Mangelfullt system for sikring av kompetanse

Description

Det var ikke sikret at relevant personell hadde tilstrekkelig kompetanse.

Grounds

Statoil har gjort Norsok R003N til sin styrende dokumentasjon ved å innarbeide denne uavkortet i sitt styringssystem APOS. Videre har Statoil i tillegg sine gode tilleggskrav for sikre løfteoperasjoner. KCAD skulle følge Statoil sine APOS krav for alle løfteoperasjoner.

Gjennom intervjuene fremkom det imidlertid at relevant personell ikke hadde fått opplæring i bruk av denne elevatoren i henhold til produsentens bruksanvisning.

Videre var det gjennomgående dårlig kjennskap til NORSOK R003N, og det var ikke etablert noe system som sikret tilstrekkelig kompetanse og kjennskap til NORSOK R003N. Det var heller ikke etablert noe system som sikret vedlikehold av slik kompetanse.

Legal authority

Mangelfull implementering av styringssystem – NORSOK R003N, og prosedyrebrudd

Description

Den ansvarlige hadde ikke sikret at det var etablert et styringssystem som sørget for at det kunne foregå sikre og forsvarlige løfteoperasjoner i boreområdet på Njord A. Svært mange prosedyrebrudd ble påvist.

Grounds

Statoil har gjort Norsok R003N til sin styrende dokumentasjon ved å innarbeide denne uavkortet inn i sitt styringssystem APOS. Videre har Statoil i tillegg sine gode tilleggskrav for sikre løfteoperasjoner. KCAD skulle følge Statoil sine APOS krav for alle løfteoperasjoner.

Et tilleggskrav i Statoil sitt overordnede styrende dokument OMC01, Organisasjon, ledelse og kontroll, Final Ver. 3, gyldig fra 2010-01-13 er:

”App C Operasjonelt ansvarlig løfteoperasjoner
Har ansvar for at anlegget har et sikkert arbeidssystem for løfteoperasjoner
• Gjelder alt løfteutstyr (også i boring sine områder). Det kan derfor være behov for flere operasjonelt løfteansvarlige på en innretning. Naturlig at boring har en egen operasjonelt løfteansvarlig”

Granskingen viste at imidlertid den ansvarlige ikke hadde iverksatt et nødvendig styringssystem for å sikre forsvarlige løfteoperasjoner i boreområdet. Videre avdekket granskingen svært mange prosedyrebrudd.

Bevisene for dette var:
(Jf roller i Norsok R003N vs stillinger med relevant ansvar)

1. Det var ikke sørget for å implementere NORSOK R003N.
Plattformsjef
2. Det var ikke sørget for at NORSOK R003NN ble etterlevd.
3. Det var ikke sørget for at alle myndighetskrav ble overholdt.
4. Det var ikke sørget for at det ble etablert, implementert og vedlikeholdt innretningsspesifikk styrende dokumentasjon.
5. Det var ikke sørget for at det var kvalifisert personell tilgjengelig til å utføre sikre løfteoperasjoner.
6. Det var ikke sørget for at det ble pekt ut teknisk og operasjonelt ansvarlige for alle løfteinnretninger og løfteoperasjoner på innretningen.
Teknisk ansvarlig
7. Det var ikke sørget for at nødvendig sakkyndig kontroll ble utført og fulgt opp i samsvar med vedlegg H i NORSOK R003N om sakkyndig virksomhet.
8. Det var ikke sørget for at nødvendig dokumentasjon for løfteutstyr var tilgjengelig i samsvar med vedlegg E NORSOK R003N om dokumentasjon og merking.
Operasjonelt ansvarlig
9. Det var ikke sørget for at NORSOK R003N og innretningsspesifikk styrende dokumentasjon ble etterlevd.
10. Det var ikke sørget for det ble utøvet overordnet operasjonell ledelse av løfteoperasjonen.
11. Det var ikke sørget for helhetlig planlegging og utførelse av løfteoperasjonen.
12. Det var ikke sørget for at løfteoperasjonen ble utført med kvalifisert personell.
Operatør av løfteinnretning

13. Det var ikke sørget for at sikkerheten ble ivaretatt for dette løftet.
14. Det var ikke sørget for at denne løftoperasjonen ble planlagt i henhold til NORSOK R003N kapittel 4.4.
Anhuker:
15. Det var ikke valgt passende løfteredskap.
16. Det var ikke sørget for at løfteredskapet ble operert korrekt i samsvar med produsentens bruksanvisning.

17. Det var ikke sørget for at alle involverte deltok i planleggingen av denne løfteoperasjonen.
18. Det var ikke sørget for at det ble valgt og brukt løfteredskap i samsvar med produsentens bruksanvisning
KCAD boreleder:
19. Det var ikke sørget for sørget for at arbeidet som ble utført hadde den kvaliteten som var satt som krav gjennom styrende dokumentasjon.
KCAD boresjef
20. Det var ikke sørget for at operasjonen ble utført i henhold til relevante krav fra myndigheter og operatør.
21. Det var ikke sørget for at operasjonsrutinen i ”Well Manager” ble tilstrekkelig kvalitetssikret.
KCAD generelt
22. Det var ikke sørget for å påse at utstyret som ble brukt virket på en sikker måte.
23. Det var ikke sørget for nødvendig revisjon av arbeidsbeskrivelsen i ”Well Manager ”.

Bevisene fremkom gjennom intervjuer og gjennomgang av dokumentasjon.

Kommentarer:
Til punktene 4, 6 til og med 12)
Lokale prosedyrer i henhold til NORSOK R003NN vedlegg C ble etterspurt på Njord A. Vi fikk fremlagt et dokument (kopi av en powerpoint presentasjon med tittelen ”Kran og løft på Njord A”. For hånd var følgende tekst påført: ”Lokalt tillegg i APOS K-21450”) Dokumentet bar preg av å være en modifisert presentasjon av hvordan roller og ansvar i forbindelse med løfteoperasjoner kunne fordeles innen Statoil sin nye organisasjonsmodell. Det var blant annet flere sider med kolonnene ”roller, rollebeskrivelse, eks. stillinger og kompetansekrav”. Presentasjonen var tydeligvis modifisert slik at den skulle vise Njord A sine valg. Rollen som ”Ansvarlig – Teknisk ansvarlig løfteutstyr” var tildelt ”Maritim logistikkleder”. Samme stilling var tildelt rollen som ”Ansvarlig – Operasjonelt ansvarlig løfteoperasjoner”. Dokumentet sa ingen ting om at det skulle være andre stillinger som hadde disse rollene innen boring.

I intervjuene kom det frem at det var svært uklart hvem som hadde disse rollene i boring. På spørsmål om hvem som hadde rollen som operasjonelt ansvarlig for løfteoperasjoner på boredekk var det stor usikkerhet, og fikk vi flere alternative svar .
På spørsmål om hvem som innehar rollen som teknisk ansvarlig var det tilsvarende usikkerhet blant relevant personell, med varierende oppfatning om hvilken posisjon som innehar denne rollen

For øvrig dekket dokumentet ingen av de øvrige 18 punktene i vedlegg C i NORSOK R003N. (se krav under).

Til alle punkter 1 – 18: Dette er brudd på styrende dokumentasjon/prosedyrer, APOS/ NORSOK R003N.

Til punkt 19: Dette er brudd på krav i stillingsinstruksene for Statoil sine boreledere. (se under krav)

Til punktene 20 – 23: Dette er brudd på krav i stillingsinstruksene for KCAD boresjef og borer. (se under krav)

I intervjuene fremkom det at Statoil sitt styringssystem (APOS) av flere ble oppfattet som tungvint og vanskelig tigjengelig for bruk ved løfteoperasjoner. Det ble hevdet at det var vanskelig å finne frem til og få oversikt over alle relevante krav.

Legal authority

Mangelfull planlegging, risikovurderinger, ledelse og utføring

Description

Planleggingen, risikovurderingene, ledelsen og gjennomføringen av arbeidet med å trekke BOP, riser og slip joint var mangelfull.

Grounds

Risiko ble undervurdert i planleggingen både av Statoil og KCAD Drilling. Løfteoperasjonen ble oppfattet som å være en rutineoperasjon, og det var utarbeidet en standard ”Well Manager” prosedyre for den, men denne var særdeles mangelfull og feilaktig. Videre ble risiko også undervurdert av ledende og utførende personell på innretningen i gjennomføringen av operasjonen.

Farene ved bruk av manuell elevator var ikke identifisert i detalj i planleggingen av operasjonen. Statoil hadde etablert en ”Risk tolerance matrix and risk register DG4 Completion” – ”Run/Pull BOP/MR”. Denne matrisen hadde definert en risiko til å havne i initielt ”rødt”(uakseptabelt) område. Det var risikoen for ”Dropped BOP”.

Følgende ”Risk improvement actions” var identifisert: ”Follow operational procedures. Pre job meetings. Certified equipment. Use tounges when orienting. Hault operations during crew changes and breaks”. Ansvarlig for tiltak: KCAD.

Disse tiltakene førte da til at ”Remaining risk” havnet i ”gul”(akseptabel) risiko. Granskingen avdekket at det ikke ble holdt noe pre-job møte med alle involverte, at den operasjonelle prosedyren var særdeles mangelfull, og at det ikke kunne fremskaffes noen risikoanalyse av prosedyren. Videre var ikke elevatoren sertifisert i henhold til gjeldende krav.

Statoil sin risikomatrise var i ”Status:Draft” og med ”Expiry Date 2009-09-04”.

Vi ba om å få kopier av alle prosedyrer som var relevante for operasjonen som medførte hendelsen, samt all dokumentasjon av tilhørende risikovurderinger. Vi fikk ”Well Manager” prosedyre nr. KCAD-WM-NJO-8228, ”Trekking av BOP og Riser”,  rev. 20, datert 16.08.2010.

Under kapittel 2 HMS/risikoidentifisering, punkt 2 ”Løfteoperasjon” sier denne blant annet at ”Planleggingen skal utføres av personell som har den nødvendige kompetanse i den aktuelle operasjonen som skal utføres”. Under punkt 4 i samme kapittel ”Før jobb” står det at ”Det skal holdes Pre-job møte med alle involverte hvor operasjonsplan/HAZID logg samt nødvendige arbeidsbeskrivelser skal gjennomgås”.

Det var imidlertid ikke utført noe pre-jobb møte med alle de involverte i løfteoperasjonen før jobben startet. Gjennom intervjuer fremkom det at jobben ble ansett for å være en rutinejobb, og at løfteansvalig og borer hadde en ”pep talk” i borebua. Siden insrtuerte løfteansvarlig kranfører via radio før løfteoperasjonen startet.

Om bruk av elevator er det eneste som står: ”Bruker 5 1/2” manuell elevator”. Det står ingen ting om hvordan den skal brukes, ikke brukes, operasjonelle begrensninger eller farer ved bruk av elevatoren.

Den direkte årsaken til ulykken var feil bruk av elevatoren. Ved at slip joint ble rotert fra vertikal mot horisontal posisjon ble elevatoren rotert i bailene og bailene ble derved presset mot låseleppene på elevatoren slik at disse ble knekt (røk) og bailene ble skjøvet ut av løfteørene på elevatoren. Den geometriske utformingen av elevatoren var slik at dette måtte skje ved denne bruken og med disse 500 tonns bailene.

Det ble brukt manuell elevator, selv om det fantes en fjernoperert elevator som kunne brukes om bord. Det ble ikke fremlagt noen unntakssøknad angående dette. ”Rørhåndteringsmatrise” i henhold til veiledning OLF/NR – 081 ble fremlagt, og den sier at ”Marine Risers and Slip Joint > 20” kan kjøres manuelt ”Horisontal til vertikal”. Under kompenserende tiltak står det: ”Prosedyre nr KCAD-WM-NJO 7019”. Denne prosedyren ble ikke fremlagt.

Om bruk av offshorekranen står det at ”hvis værforholdene tillater det, bør kranen løfte i enden av slip joint og holde vekt når slip joint kjøres ut og legges på catwalken”. Det står ingen ting om bruksbegrensningen ved sidetrekk.

Offshorekranen ble brukt ut over de operasjonsbegrensningene som produsentens bruksanvisning anga, og ut over generelle normer for bruk av offshorekran. Ved løfteoperasjonen ble kranen brukt til å trekke sideveis opp mot det dobbelte av det som var tillatt. Det var vel 6 grader sidetrekk (Off lead) ved starten på løfteoperasjonen, mens det maksimalt tillatte var 3.2̊ grader. Videre var det ikke sjekket med utstyrsprodusent om nødvendig sidetrekk var forsvarlig (avviksbehandlet).

Under tittelen ”Related dokuments” står følgende dokument listet: ”Document No 8196, Document name Kjøring av riser, BOP og slip joint.” Dette dokumentet er ikke blitt forelagt oss. Hvorvidt det eksisterer, om det sier noe mer om den aktuelle operasjonen eller bruken av elevator og offshorekran vites ikke. I intervjuene fremkom det at det var den først nevnte ”Well Manager ” prosedyren som var benyttet i forbindelse med operasjonen.

Videre var det signert ut et KDAD Toolbox Risk Identification Card(TRIC) den 17.12.2010. Dette dokumentet er en del av KCAD arbeidsbeskrivelse nummer KCAD-WM-NJO-8228.

Baksiden av TRIC var utformet som en sjekkliste, og den har tittelen ”Identifikasjon av farlige forhold”. Det var 16 sjekkpunkter, med følgende instruks: ”For alle punkt som er avkrysset skal det skrives hvilke tiltak som iverksettes.” De fire første sjekkpunktene hadde følgende titler:

• Fare for fallende gjenstander?
• Bruk av løfteutstyr?
• Arbeid nær bevegelig last?
• Manuell håndtering av utstyr?

Verken disse eller andre punkter i sjekklisten var det krysset av for, eller beskrevet tiltak for.

Etter purring på risikovurderinger av typen HAZID/HAZOP, som skulle ligge til grunn for utarbeidelse av ”Well Manager” prosedyren, fikk vi igjen en referanse til det allerede mottatte dokumentet, ”Well Manager” prosedyre nr. KCAD-WM-NJO-8228, ”Trekking av BOP og Riser”, rev. 20, datert 16.08.2010.

Legal authority

Omfattende svikt i system for informasjon, erfaringsoverføring og forbedring

Description

Omfattende svikt i system for informasjon, erfaringsoverføring og forbedring

Grounds

Vi viser til hendelsene på West Epsilon 14.9.2007, Deepsea Atlantic 10.8.2009 og Heidrun 15.4.2010. Alle disse hendelsene ligger inne i Statoil sitt system for informasjon, erfaringsoverføring og forbedring, Synergi.

De ansvarlige har ikke oppnådd å dele informasjon og erfaring og å sikre viktig forbedring og læring etter disse viktige og relevante hendelsene.  

WEST EPSILON HENDELSE 14.9.2007

Tilgjengelige sikkerhetsmeldinger, erfaringsrapporter, granskingsrapporter, samt to likelydende brev fra Ptil etter West Epsilon hendelsen, som opplyste om viktige erfaringer med løfteklavene, ble ikke formidlet til brukerne. Selskapenes planlagte tiltak ble ikke gjennomført.

• Farene ved bruk av manuell løfteklave ble ikke identifisert i planleggingen av brønnen.
• Farene ble heller ikke identifisert i detaljplanleggingen av operasjonen.(DOP)
• Løfteklaven var ikke modifisert, verken i henhold til ”safety notice” nr.1 juni 2004 eller ”production update notification” nr. 16. juli 2008 fra produsenten.
• Bruksanvisningen ble ikke gjort tilgjengelig.
• Detaljprosedyrene ble ikke revidert.
• Nødvendig opplæring ble ikke gitt.
• Farene ved bruk av manuell elevator ble ikke formidlet til operatørene.

DEEPSEA ATLANTIC HENDELSE 10.8.2009

Den direkte årsaken til ulykken var at løfteklaven ikke var skikkelig lukket og låst da foringsrøret ble løftet.

Bakenforliggende årsaker var blant andre:

• manglende utstyr for fjernoperert rørhåndtering
• mangelfull kontroll og vedlikehold av løfteklavene
• bruksanvisning manglet
• svikt i styringssystemer
• mangelfull mottakskontroll
• mangler ved systemene for informasjon, erfaringsoverføring og forbedring
• mangelfull kompetanse
• mangelfull planlegging, utføring og risikovurderinger
• mangelfull ledelse
• mangelfull prosedyre
• prosedyrebrudd

HEIDRUN HENDELSE 15.4.2010

Denne hendelsen hadde svært mange like årsaksforhold som de to hendelsene som er nevnt over. I tillegg til disse hendelsene dannet tre tidligere lignende hendelser, på Transocean Searcher i 2007, Heidrun i 2008 og Stena Don i 2009 grunnlaget for at Statoil fikk følgende pålegg:

Med hjemmel i styringsforskriften §§ 21 om oppfølging og 22 om forbedring og aktivitetsforskriftens § 83 om løfteoperasjoner jamfør rammeforskriftens § 58 om

enkeltvedtak, pålegges Statoil Petroleum AS (Statoil) å:

- identifisere alle spesialkonstruerte løfteredskaper i boreområdet og sørge for at disse møter forskriftenes krav

- verifisere og iverksette tiltak for å sikre at NORSOK R003N er implementert og praktisert i boreområdene. (Merknad: Statoil har lagt NORSOK R003N til grunn for løfteoperasjoner i eget styringssystem, jamfør styringsforskriften § 5.)

- ta stilling til og beslutte hvordan selskapet vil lære av tidligere hendelser og bruke erfaringer til å forebygge løftehendelser i boreområdet på tvers av organisasjonen

Etter at Statoil fremla planer om hvordan de ville gjennomføre tiltak for å imøtekomme påleggene, utdypet og klargjorde Ptil forventningene til hvordan tiltakene skulle gjennomføres gjennom blant annet å skrive i et svarbrev at:

Etter vår vurdering vil det, utover å kartlegge om det tekniske utstyret er av godkjent design, være å anbefale at alle de relevante løfteredskapene på systematisk vis blir underlagt en dekkende og dokumentert analyse av risikoen ved bruk av utstyret, og at utstyret blir modifisert eller fornyet etter behov, basert på resultatene fra disse analysene. En vurdering av behov for revidering av de relevante bruksanvisningene vil slik vi ser det inngå i et slikt arbeid.

Statoil sine tiltak for å imøtekomme påleggene skulle gjennomføres i regi av Statoil sitt ”Trygg rigg” prosjekt.

Kjennskapen og resultatene av dette prosjektet ble etterspurt i intervjuene. Det fremkom her at det var blitt sendt ut en presentasjon av prosjektet, sammen med en sjekkliste. Vi ba om å få en kopi av denne presentasjonen og sjekklisten. Etter purring på presentasjonen er ennå ingenting mottatt. Vi har fått opplyst at presentasjonen var blitt gitt til alt relevant personell på alle skift fra mai/juni 2010 og utover. På spørsmål om kjennskap til prosjektet svarte relevant personell følgende:

”Kjenner til prosjektet. Har ikke sett presentasjonen. Har ikke fått noen oppgaver av prosjektet.”

”Har hørt om det. Har ikke sett presentasjonen, da jeg var i permisjon i perioden da presentasjonene ble holdt.”

”Kjenner ikke til dette Statoil prosjektet.”

”Dette kjenner jeg godt. Jeg har jobbet med dette siden tidlig i september i år.”

Det ble på forespørsel om prosjektets gjennomføring på Njord A lagt frem en rekke sjekklister og tilhørende dokumentasjon over spesialkonstruerte løfteredskaper i boreområdet. Sjekklisten hadde fem sjekkpunkter:

1. Verifiser at vedlikeholdsprogram er etablert og periodisk vedlikehold er dokumentert utført
2. Verifiser at brukerveiledning (på norsk) er tilgjengelig og forstått
3. Verifiser at produkt og sikkerhets bulletiner er gjennomgått og ivaretatt
4. Verifiser at brukerne av utstyret har tilfredsstillende kompetanse og opplæring
5. Risikovurdering før bruk av løfteutstyret er utført.

Sjekklisten hadde tre kolonner for utfylling:

1. Kommentar og eventuell aksjon
2. Signatur av leder for utførende offshore
3. Signatur av bore-brønnleder

Sjekklisten for den aktuelle elevatoren var fylt ut og datert 02.12.10.

Den første kolonnen for sjekkpunktene var alle fylt ut med OK. De to neste kolonnene inneholdt de nødvendige signaturer. Som vist  i pkt 5.1.4 var imidlertid dette ikke reelt i orden for denne elevatoren.

Legal authority

Dårlig sikkerhetskultur

Description

Sikkerhetskulturen på Njord A er mangelfull.

Grounds

Det er demonstrert at mangelfull etterlevelse av krav var gjennomgående fra toppen i linjeledelsen om bord ned til og med utførende ledd. Selskapenes manglende evne til å implementere og sørge for etterlevelse av egne og regelverket sine krav, sammen med de gjennomgående og til dels kollektive brudd på disse kravene demonstrerer at sikkerhetskulturen om bord på Njord A var dårlig.

Legal authority

Mangler ved ivaretakelse av ansvar, etablering, oppfølging og videreutvikling av styringssystem, samt mangler ved oppfølging av andre deltagere

Description

Statoil som operatør hadde ikke i tilstrekkelig grad påsett at alle som utførte arbeid for seg, enten personlig, ved ansatte, ved entreprenører eller underentreprenører, etterlevde krav som er gitt i helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen.

Rettighetshavere, Statoil, KCAD som boreentreprenør og ansatte sviktet i sin oppfølging og videreutvikling av styringssystemet som skulle sikre etterlevelse av krav som er gitt i helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen.

Statoil hadde ikke i tilstrekkelig grad sikret at boreentreprenøren KCAD var kvalifisert til å ivareta regelverkets krav til helse, miljø og sikkerhet, og hadde ikke i tilstrekkelig grad fulgt opp at KCAD etterlevde kravene under gjennomføringen av oppdraget på Njord A.

Statoil hadde ikke sikret at mulige mangler ved andre deltakeres styring av helse, miljø og sikkerhet ble korrigert og at nødvendige tilpasninger ble gjort mellom eget og andre deltakeres styringssystem, som var etablert etter denne forskriften § 13 om plikt til å etablere, følge opp og videreutvikle styringssystem eller etter annen norsk lovgivning, for å sikre den nødvendige helheten.

Grounds

Jf avsnitt 5.1.1 - 5.1.8

Legal authority