Saipem SpA - gransking etter hendelse på Scarabeo 8
Petroleumstilsynet (Ptil) har sluttført granskingen av hendelsen med en utilsiktet krengning av boreinnretningen Scarabeo 8 4. september 2012.
Published:
07 December 2012
- Well integrity
- Structural safety
Pålegg etter gransking av hendelse på Scarabeo 8
Order given
10 December 2012
Deadline for response 01 April 2013
Med hjemmel i styringsforskriften § 6 om styring av helse, miljø og sikkerhet, styringsforskriften § 14 om bemanning og kompetanse, og aktivitetsforskriften § 24 om prosedyrer, jf. rammeforskriften § 69 om enkeltvedtak, pålegges Saipem SpA Norwegian Branch å
- gjennomgå hvordan selskapet sikrer styring av prosesser, samt etterlevelse av egne krav, knyttet til bemanning og kompetanse og iverksette tiltak basert på denne gjennomgangen
- iverksette tiltak som sikrer styring av prosesser og etterlevelse av krav knyttet til helse, miljø og sikkerhet i selskapet forøvrig
Legal authority
Choose deviation
Sikring av kompetanse i sikkerhetskritiske stillinger
Description
Avvik: Manglende etterlevelse av krav til sikring av bemanning og kompetanse i sikkerhetskritiske funksjoner.
Grounds
- COOP som var på jobb da hendelsen skjedde hadde 6 ukers erfaring på denne innretningen og ikke erfaring fra andre boreinnretninger. Saipems jobbeskrivelse til COOP krever tre års erfaring fra flyttbar innretning og intern opplæring (familiarisering).
- Bruddet med interne krav ble ikke registrert eller fulgt opp i selskapet som avvik fra interne krav eller regelverkskrav.
Beslutningen om å plassere vedkommende COOP i sikkerhetskritisk seniorposisjon uten at sentrale kompetansekrav i jobbeskrivelsen var tilfredsstilt, ble tatt mellom innretningens ledelse på land og plattformledelsen offshore. Ledelsesbeslutningen ble tatt selv om man visste at dette brøt med interne krav til kompetanse og opplæring i stillingen (jf. Saipem "Job Description" for COOP).
Legal authority
Opplæring av innleid personell
Description
Avvik: Manglende opplæring av innleid personell i sikkerhetskritisk posisjon
Grounds
- COOP som var på jobb da hendelsen skjedde hadde ikke tilstrekkelig ”on-the-job-training” (OJT) og familiarisering om bord. Familiarisering og OJT framkommer som interne krav i jobbeskrivelsen til COOP. Sjekkliste og treningsmanual for OJT spesifiserer detaljgraden på slik opplæring og familiarisering.
- Grunnen til at vedkommende COOP ikke hadde fått slik opplæring, var at innleid personell ikke var inkludert i Saipems OJT program.
Legal authority
Bruk av tilgjengelig informasjon av sikkerhetsmessig betydning
Description
Mangler ved ledelsens bruk av tilgjengelig informasjon av sikkerhetsmessig betydning for bemanning og kompetanse
Grounds
Saipem hadde tilgjengelig informasjon om mangler i Scarabeo 8 organisasjonen knyttet til det å sikre tilstrekkelig kapasitet og kompetanse. Disse manglene var avdekket gjennom ulike typer oppfølging som; eksterne revisjoner, verifikasjoner og analyser av menneske-maskin grensesnittet i kontrollrommet – uten at dette ble fulgt opp med konkrete tiltak.
Eksempler på utfordringer var ivaretakelse av krav til opplæring av ansatte i egen organisasjon og kontraktører, mangler ved evaluering av effekt av den opplæring og trening som ble gitt, samt tilgang til personell:
- Funn fra ekstern HMI verifikasjon på Scarabeo 8 (sluttrapport 24.08.2012) påpekte at opplæringen for sentrale kontrollromsoperatører på sikkerhetssystemet hadde vært veldig kortfattet fra leverandørens side, og at sentrale kontrollromsoperatører ikke var tilstrekkelig familiarisert med hvordan de effektivt skulle navigere i systemet på kontrollrommet.
- ENI Norges ”Audit Report - Scarabeo 8 Management System”, 19.07.2012 viste til etterslep på trening av eget personell og at innleid personell og kontraktører ikke var inkludert i Saipems OJT system.
- ”ISM audit report 30.3.2012, ISM-6 resources and personnel”, påpekte mangler ved selskapets vurdering av effekt av trening og opplæring.
- “Organization and manning study” (13.7.2009) foreligger ikke i endelig versjon og inneholder en rekke forslag til justeringer. Det framstår dermed som uklart hvordan eller om disse forslagene har blitt fulgt opp.
- Offshore organisasjonen hadde bedt om å ha to COOP’er på broa, også når riggen var forankret med konvensjonelle anker. Behovet var knyttet til innkjøring av ny innretning, at kontrollrom er stort og at man ennå ikke hadde tilstrekkelig kjennskap til nye systemer. Dette behovet var ikke blitt innfridd fra ledelsen i landorganisasjonen. Begrunnelsen for avslaget har, så langt granskingsgruppen kan se, ikke blitt underlagt en formell vurderingsprosess.
Legal authority
Styring av endring
Description
Manglende etterlevelse av krav til styring av endring i risiko.
Grounds
Interne prosesskrav til styring av endring og avviksbehandling ble ikke fulgt i forbindelse bemanning av sikkerhetskritisk posisjon (COOP).
- Saipem har en «HSE management of changes»- prosedyre for identifisering og styring av blant annet endringer i bemanning og kompetanse under operasjon. Denne prosedyren ble ikke benyttet i vurderingen av å sette innleid personell uten tilstrekkelig kompetanse i en sikkerhetskritisk stilling på innretningen.
- I følge selskapets egne krav skal en ved avvik fra krav gjennomføre en intern avviksbehandling («non-conformity-report»). Dette ble ikke gjort.
- Avviket ble heller ikke risikovurdert eller fulgt opp med kompenserende tiltak.
- Relevant personell med ansvar for kompetansestyring og avvikshåndtering i organisasjon på land ble ikke informert eller involvert i beslutningen om å bemanne kontrollrommet i strid med interne krav.
Legal authority
Menneske-maskin grensesnitt
Description
Utforming av løsninger knyttet til menneske-maskin grensesnitt i kontrollrom.
Grounds
Selskapet hadde fått flere indikasjoner på at kontrollrommet på Scarabeo 8 ikke hadde et optimalt menneske-maskin grensesnittet. Dette framkommer i “Saipem Scarabeo 8 HMI verification” (24. august, 2012), ENI/Saipem's granskingsrapport og intervjuer gjennomført i Ptils gransking.
Den eksterne HMI-verifikasjonen pekte på en rekke svakheter, som valg av bakgrunnsfarger, svake kontraster på skjerm (lesbarhet), skyggeeffekter, at ballast bildene av pongtongene ikke var plassert i henhold til faktisk retning, at det å kjøre ballast krevde at man hadde oppe to bilder samtidig osv. I oppsummeringen står det at: "Several HMI shortcomings have been identified, especially with regards to legibility and to the way information of low operational value is emphasized on the safety system's HMIs."
Hendelseforløpet underbygger at menneske-maskin grensesnittet ikke var optimalt: COOP forstår ikke hvorfor han ikke oppnår ønsket effekt av ballasthåndteringen og tilkaller PLM og SSL. De kommer raskt til for å bidra til å avklare situasjonen, men ingen av dem klarer umiddelbart å identifisere den direkte utløsende årsaken, til tross for at dette er personell med lang erfaring og kompetanse innen ballasthåndtering.