ConocoPhillips - gransking av hendelse med personskade på Ekofisk 2/4-X
Petroleumstilsynet (Ptil) har sluttført granskingen av hendelsen på Ekofisk 2/4-X 13. januar 2006, hvor en person ble skadet.
Published:
03 April 2006
- Working environment
- Handling, cranes and lifting
Choose deviation
Manglende ledelse om bord på innretningen
Description
Ansvar og myndighet om bord på Ekofisk 2/4-X var ikke entydig definert.
Grounds
- Boreleder på Ekofisk 2/4-X reiste i land 12.1.2006 kl 0900, uten at ny boreleder hadde kommet om bord. Ansvar og myndighet for 2/4-X ble ikke klart delegert til annet personell. Det ble heller ikke gitt informasjon til alt relevant personell om at borelederen var reist i land.
- Det ble opplyst i intervjuer at det var manglende oversikt over pågående aktiviteter på innretningen. Blant annet var ikke Halliburtons aktiviteter kjent. Det foregikk ikke normal boreaktivitet på innretningen, men et omfattende vedlikehold. Uten tilstrekkelig oversikt over aktivitetsomfanget ble ikke risikobildet fullstendig vurdert.
- Morgenmøte (daglig erfarings og planleggingsmøte) 13.1.2006 var avlyst, da boreleder ikke var tilgjengelig denne dagen. Det førte igjen til manglende oversikt over aktivitetene på innretningen
Legal authority
Manglende tilrettelegging for vedlikehold på sementeringsenheten
Description
Det var mangelfullt tilrettelagt for vedlikehold på sementeringsenheten.
Grounds
Det var montert en løftebjelke over sementeringsenheten for bruk av løfteinnretninger i forbindelse med vedlikehold. Det var imidlertid dårlig tilkomst til utstyr inne i enheten, og for å bedre tilkomsten måtte omkringliggende utstyr fjernes. Det var imidlertid ikke tilrettelagt for slikt arbeid, og fjerning av dette utstyret ble ansett som for risikofylt til å kunne gjennomføres.
Ved utforming for materialhåndtering bør det bl.a. tas hensyn til behovet for type og antall av løfte- og transportutstyr, samt atkomst til områder og arbeidssteder i forbindelse med drift og vedlikehold.
Legal authority
Manglende kompetanse i forbindelse med montering og bruk av midlertidig løfteutstyr.
Description
Det var ikke sikret at det involverte personellet hadde nødvendig opplæring og kompetanse for å kunne utføre løfteoperasjoner på en trygg måte.
Grounds
- Personen som hadde ansvaret for demontering av eksoskjøleren hadde ikke fått formell opplæring i bruk av midlertidig monterte løfteinnretninger i henhold til krav i NORSOK R-003.
- Det kunne ikke dokumenteres at nødvendig kompetanse var verifisert og vedlikeholdt for involvert personell.
- Både NORSOK R-003 om sikker bruk av løfteutstyr og CoPs interne løfteprosedyrer (Dok.nr 5075 og 4984) var lite kjent for det involverte personellet, ref avvik nr 4.1.5.
- Under oppmonteringen av løfteutstyret ble det ikke tatt tilstrekkelig hensyn til hvordan utstyret skulle benyttes. I henhold til CoPs interne prosedyre er rigger ikke ansvarlig for bruken av en godkjent midlertidig montert løfteinnretning. Brukeren av utstyret tok imidlertid heller ikke dette tilstrekkelig i betraktning.
- Løftearrangementet ble brukt på en uforsvarlig måte. Det ble benyttet to taljer under løfteoperasjonen. Den ene taljen var festet i fiberstroppen til selve eksoskjøleren. Den andre taljen var festet i kroken på den første taljen, d.v.s. krok i krok, for sideveis trekking. Dette førte til at fiberstroppen ble forskjøvet ut av kroken.
Legal authority
Mangelfull planlegging av løfteoperasjonen.
Description
Løfteoperasjonen var ikke sikkerhetsmessig klarert i henhold til krav i aktivitetsforskriften.
Grounds
- Det ble ikke utstedt arbeidstillatelser for monteringsarbeidet. CoPs prosedyre for Arbeidstillatelser (Dok.nr 3591) setter krav til utstedelse av arbeidstillatelser for alt mekanisk arbeid.
- Det ble ikke gjennomført Sikker Jobbanalyse (SJA) eller annen type risikovurdering av det arbeidet som skulle utføres. Det var dermed ikke sikret at alle risikoelementer i forbindelse med den aktuelle operasjonen var kjent for det involverte personell. Det er nedfelt i CoPs prosedyre (Dok.nr: 3549) at SJA skal gjennomføres for denne type aktiviteter. Monteringsjobben ble imidlertid betraktet som en rutinemessig aktivitet, og det ble derfor ikke vurdert som nødvendig å gjennomføre SJA.
- Området var ikke avsperret under løfteoperasjonen. Krav til avsperring av områder under løfteoperasjoner er nedfelt i CoPs interne prosedyre (Dok.nr 3601) som også viser til NORSOK R-003, kap 4.8.
Legal authority
Reference to other regulations
Aktivitetsforskriften § 28 om tiltak ved utføring
Mangelfull opplæring i CoPs prosedyrer.
Description
Det var ikke sikret at entreprenøransatte hadde tilstrekkelig kjennskap til CoPs interne prosedyrer.
Grounds
- Det kunne ikke dokumenteres at entreprenøransatte hadde fått opplæring i CoPs prosedyrer. Det ble opplyst i intervjuer at kontraktøransatte kun hadde fått informasjon om hvor CoPs prosedyrer kunne finnes på intranett. Det hadde ikke blitt gitt annen opplæring utover dette.
- Det kom fram i intervjuer at CoPs prosedyrer for løfteoperasjoner var lite kjent blant Halliburtons personell.
- CoPs interne prosedyrer for Arbeidstillatelser (Dok.nr 3591) og Sikker Jobbanalyse (Dok.nr: 3549) stiller krav til både arbeidstillatelse og Sikker Jobbanalyse for denne type operasjoner. Dette ble ikke gjennomført, ref avvik 4.1.4.
- Området var ikke avsperret under løfteoperasjonen. Krav til avsperring av områder under løfteoperasjoner er nedfelt i CoPs interne prosedyre for avsperring av områder (Dok.nr 3601), ref avvik 4.1.4.
Legal authority
Uklare rapporteringslinjer i Halliburtons offshoreorganisasjon
Description
Blant Halliburtons offshoreansatte var det uklart hvem som hadde ansvar for styring av og rapportering av selskapets aktiviteter til plattformledelsen.
Grounds
På hendelsestidspunktet var både Halliburtons vedlikeholdspersonell og operasjonspersonell til stede på innretningen. Under samtaler med personellet ble det påvist uklarheter omkring hvem som hadde det overordnede ansvaret for selskapets aktiviteter, og rapportering av disse til plattformledelsen.