AS Norske Shell - gransking etter hendelse på Draugen
Petroleumstilsynet (Ptil) har sluttført granskingen av hendelsen med bortfall av brønnbarriererpå Draugen 4. desember 2010.
Published:
29 March 2010
- Well integrity
Pålegg etter gransking av uønsket hendelse i forbindelse med brønnintervensjon på 6407/9-A-1 - Draugen 4.12.2010
Order given
09 May 2011
Deadline for response 01 June 2011
Med hjemmel i rammeforskriften § 69 om enkeltvedtak, jf. styringskriften § 6 om styring av helse, miljø og sikkerhet, styringsforskriften § 12 om planlegging jf. aktivitetsforskriften § 29 om planlegging, styringsforskriften § 4 om risikoreduksjon, § 5 om barrierer, § 16 om generelle krav til analyser og § 17 om risikoanalyser og beredskapsanalyser,
- pålegges AS Norske Shell, å vurdere samt etterprøve egne kriterier for å videreføre brønnintervensjon i 6407/9-A-01 samtidig med pågående utvinning fra øvrige brønner på innretningen i en nødssituasjon med bortfall av barrierer, rapporten avvik 5.1.1 og 5.1.2
Med hjemmel i rammeforskriften § 69 om enkeltvedtak, jf. styringsforskriften § 6 om styring av helse, miljø og sikkerhet, styringsforskriften § 20 om registrering, undersøkelse og gransking av fare- og ulykkessituasjoner, aktivitetsforskriften § 86 om brønnkontroll, styringsforskriften § 16 om generelle krav til analyser og § 17 om risikoanalyser og beredskapsanalyser,
- pålegges AS Norske Shell å vurdere egne kriterier for å iverksette interne undersøkelser eller gransking av alvorlige hendelser med bortfall av barrierer i brønnområdet på Draugen innretningen, jf. rapporten avvik 5.1.1 og 5.1.3
Med hjemmel i rammeforskriften § 69 om enkeltvedtak, styringsforskriften § 6 om styring av helse, miljø og sikkerhet, styringsforskriften § 23 om kontinuerlig forbedring, aktivitetsforskriften § 86 om brønnkontroll, styringsforskriften § 5 om barrierer og aktivitetsforskriften § 45 om vedlikehold
- pålegges AS Norske Shell å vurdere egne kriterier for forsvarlig brønnkontroll og behov for risikoreduserende tiltak ved gjennomføring av brønnintervensjon i brønnområdet på Draugen innretningen, jf. rapporten avvik 5.1.1 og 5.1.5
Legal authority
Choose deviation
Mangelfull styring
Description
I forbindelse med selskapets planlegging og styring av denne brønnintervensjonen ble ikke alle bidragsytere til risiko tilstrekkelig vurdert. Bidragsyterne til dette ble ikke tilstrekkelig identifisert i planene for utførelse på innretningen.
Grounds
Det fremkom i samtale og ved gjennomgang av daglig arbeidsbeskrivelse at følgende punkter utgjorde mangler i planlegging og styring av operasjonen:
- risikoforhold var ikke tilstrekkelig belyst i selskapets brønnintervensjonsprogram
- planen var å bruke en verktøystreng som var lengre enn den tilgjengelige sluserørlengden, noe som førte til at verktøystrengen blokkerte utblåsningssikringen (BOP)
- verktøystrengen utelukket tilgang til relevante barrierer i denne nødssituasjonen og muligheten til å kutte kabelen i en nødssituasjon
- det var kun en barriere tilgjengelig ved modifisering av verktøystrengen mellom hver kjøresekvens etter fastkjøring av brønnsikringsventilen (BSV)
- i og med at verktøystrengen blokkerte for BOP og arbeidsventil i operasjonsfasene med å frigjøre BSV fra ventiltre var eneste gjenværende barriere øverste sluserørpakning
- ved en eskalering av hendelsen med videre tap av brønnkontroll var det ikke utarbeidet en egen aksjonsplan for denne brønnintervensjonen
- selskapets vurdering av situasjonen innebar at øvrige brønner på innretningen i denne nødssituasjonen med bortfall av brønnbarrierer ikke ble nedstengt
- selskapets vurdering av situasjonen innebar at en ikke så behov for å foreta en intern gransking
Legal authority
Mangelfull risikovurdering
Description
Det var ikke utført en tilstrekkelig risikogjennomgang med hensyn til valg av utstyr til opprigging, verktøystreng og konsekvensreduserende tiltak ved bortfall av brønnbarrierer.
Grounds
Det fremkom i samtale og ved gjennomgang av risikomatrise og daglig arbeidsbeskrivelse fra gjennomføringen av brønnintervensjonen:
- behovet for tilstrekkelig høyde ved opprigging av sluserør i brønnområdet ble ikke vektlagt
- utfallet med denne type fastkjøring av BSV i ventiltre var ikke identifisert i risikogjennomgangen i forkant av aktiviteten
- det ble ikke utført konsekvensreduserende tiltak på innretningen ved fastkjøringen av BSV i ventiltre
- bortfall av barrierer var ikke tilstrekkelig vektlagt i risikogjennomgangene som ble utført i forbindelse med brønnintervensjonene
Legal authority
Mangelfulle brønnbarrierer
Description
Det var mangelfulle brønnbarrierer i ulike faser av brønnintervensjonen.
Grounds
Det fremkom i samtale og ved gjennomgang av daglig arbeidsbeskrivelse at det ikke var tilstrekkelig kvalifiserte brønnbarrierer i tre av ni ulike faser av operasjonen.
- med BSV fastkjørt i ventiltreet med verktøystrengen påkoplet var barrieresituasjonen utilstrekkelig
- under nedrigging av kabeloperasjonsutstyr med verktøystreng etter å ha koplet fra den fastkjørte BSV var barrieresituasjonen utilstrekkelig
- ved utførelse av kabeloperasjoner for å frigjøre BSV fra ventiltreet var barrieresituasjonen utilstrekkelig
Se vedlegg fra Wellbarrier, rapport nr. SPF 101204, Rev. 01: ”Evaluation of well barriers during Wireline activities” kapittel 4.4, 4.6 og 4.9 for utfyllende informasjon.
Legal authority
Mangelfulle brønnbarriereskisser
Description
Det var mangelfull bruk av brønnbarriereskisser i forhold til anvendelse og omfang av de ulike faser av brønnintervensjonen.
Grounds
Ved gjennomgang av dokumenter i tilknytning til kabeloperasjonene kom det fram at:
- det var ikke utarbeidet brønnbarriereskisser i arbeidsbeskrivelsen for de ulike fasene av kabeloperasjonene
- brønnbarriereskissen som ble anvendt begrenset seg til å beskrive en produksjonsbrønn under vanlige driftsforhold
Legal authority
Mangelfull brønnkontroll
Description
Det var manglende robusthet av utstyr for gjenoppretting av barrierene ved tap av brønnkontroll.
Grounds
Gjennom samtaler og ved dokumentgjennomgang kom det frem at:
- brønnen var en utstrømningskilde med innstengningstrykk på 22 bar
- ved tap av brønnkontroll er innretningen uten boretårn for gjenoppretting av brønnbarrierer
- ved en eskalering av denne hendelsen er innretningen uten andre umiddelbare intervensjonsmuligheter
- borevæskeanlegget på innretningen ble ikke anvendt for brønnkontroll ved tidspunktet for hendelsen
- sementpumpeenheten på innretningen var ikke bemannet på tidspunktet for hendelsen
- vedlikeholdsstatus til sementpumpeenhet var ikke kjent for utførende personell
Legal authority
Mangelfull daglig rapportering av bore- og brønnaktiviteter
Description
Det var ikke rapport daglig bore- og brønnaktiviteter for denne brønnen til Petroleumstilsynets database, ”Common Drilling Reporting System” (DDRS).
Grounds
Ved gjennomgang av DDRS ble det verifisert at:
- det er ikke innrapporterte data fra denne brønnen i forbindelse med brønnintervensjon
Reference to other regulations
Opplysningspliktforskriften § 17 om rapportering av bore- og brønnaktiviteter
Choose improvementpoint
Personellsikkerhet
Description
Det er behov for å forbedre personellsikkerheten ved opprigging og gjennomføring av kabeloperasjoner.
Grounds
Det fremkom i samtaler og ved dokumentgjennomgang at det er en etablert praksis i industrien for opprigging til kabeloperasjoner med bruk av mast på lukedekk, se figur 1.
Det er mange risikoforhold for personell som utfører arbeid i brønnområdet. Draugen innretningen er ikke utstyrt med boretårn og modulbasert tårn for kabeloperasjoner ble ikke brukt. Det fremkom under granskingen at selskapet ikke hadde vurdert behovet for utvikling av løsninger som forbedrer personellsikkerheten på lukedekket.
Legal authority
Kompetanse
Description
Shells interne krav til gjennomføring av regelverkskurs for personell i Seawell AS ble ikke etterlevd.
Grounds
Det fremkom i samtaler og ved dokumentgjennomgang (TS02 pkt. 4.2.1) at ledende personell fra Seawell AS på innretning ikke tilfredsstilte Shells interne krav om å gjennomføre familiariseringskurs i HMS regelverket.