På Equinors anlegg Hammerfest LNG oppstod det den 31. mai 2023 en gasslekkasje fra kjølemediumsystemet for underkjøling av flytende naturgass. Kjølemediet består av hydrokarboner og nitrogen.

Lekkasjen oppsto i forbindelse med avisolering av et 1" rør oppstrøms en sikkerhetsventil. Årsaken til avisoleringen var at sikkerhetsventilen skulle tas ut for planlagt rekalibrering. Sikkerhetsventilen var koplet opp til ventilhuset på en manuell ventil i kjølekretsen.

Lekkasjen ble oppdaget av isolatørene på stedet og bekreftet av områdetekniker. Kontrollrommet ble varslet om lekkasjen og anlegget ble evakuert. Det ble også initiert tennkildeutkopling fra kontrollrommet. Gassdeteksjonssystemet initierte ikke noen automatiske aksjoner under hendelsen, da gassdetektorene i nærheten av hendelsen ikke gikk i alarm.

I linjen oppstrøms sikkerhetsventilen er det en modulærventil (kompakt dobbel block og bleed) for å isolere mot kjølesystemet når sikkerhetsventilen tas ut.

Den direkte årsaken til lekkasjen var at blødepluggen på avblødningslinjen i modulærventilen sto i åpen posisjon samtidig som selve avblødningsventilen var litt åpen. Det er sannsynlig at avblødningsventilen ble beveget noe i forbindelse med avisoleringen.

Blødepluggen som var involvert i hendelsen var av typen «anti blowout» og links gjenget. Dette er en annen type blødeplugg enn den de normalt har på anlegget. For å stenge denne type blødeplugg må pluggen skrus ut.

Ventilarrangementet og blødepluggen var pakket inn i isolasjon og det er derfor naturlig å konkludere med at blødepluggen har stått åpen siden siste kalibrering av sikkerhetsventilen i 2021. Når blødepluggen er skrudd inn er det ikke lett å se at pluggen er åpen dersom man ikke er kjent med hvilken type blødeplugg dette er.

Equinor har også gjennom søk i egen hendelsesdatabase avdekket flere tidligere hendelser knyttet til blødeplugger i feil posisjon.

Faktisk konsekvens

Den faktiske konsekvensen av hendelsen var en gasslekkasje med varighet på ca. 6,5 timer. Estimert mengde var i størrelsesorden 9300 kg med en initiell mengde på 0,8 kg/s.

En person ble truffet i ansiktet av sprut fra lekkasjen. Personen ble fulgt opp av sykepleier. Det har ikke blitt påvist permanent skade.

Produksjonen ved Hammerfest LNG var nede i åtte dager som en konsekvens av hendelsen.

Potensiell konsekvens

Vår vurdering er at det var liten sannsynlighet for antennelse eller eksplosjon. Både da hendelsen oppsto og underveis i håndteringen av hendelsen var det potensiale for ytterligere eksponering av personell.

Den åpne blødepluggen var en skjult feil som kunne resultert i en annen konsekvens dersom lekkasjen ikke hadde inntruffet. Blødepluggen inngår i aktivitet for å verifisere trykkløst system før systemet åpnes og sikkerhetsventilen demonteres.

Manglende kjennskap til blødepluggens funksjon kunne resultert i at systemet ble åpnet når det ikke var trykkløst.

Resultat fra granskingen

Granskingen har avdekket flere elementer som har eller kan ha hatt betydning for at hendelsen oppsto, samt omfanget av lekkasjen. Dette handler om:

  • Kjennskap til og dokumentasjon av type blødeplugg som var involvert i hendelsen
  • Håndtering av gasslekkasjer
  • Utforming av sikkerhetssystem (plassering av gassdetektorer)

Identifiserte lærepunkt

Granskingen har avdekket følgende lærepunkt knyttet til blødepluggers funksjonalitet og utforming av system for gassdeteksjon som vi ønsker å trekke fram:

  • Blødeplugger kan ha ulik utforming og funksjonalitet. Noen plugger skrus ut for å stenge mens andre skrus inn.  Og det kan være vanskelig se at blødeplugger står i rett posisjon dersom man ikke er kjent med hvilken type blødeplugg som er installert.
    Spesielt for anlegg som har vært i drift en stund og som har gjennomgått modifikasjoner kan man ha installert ulike typer blødeplugger i anlegget. Opplæring og dokumentasjon blir viktige faktorer for å sikre kjennskap til funksjonaliteten.
  • Lekkasje av flytende naturgass, i dette tilfellet kjølemediet, vil initielt opptre som en tung gass uavhengig av sammensetning på selve gassen. Plassering av gassdektorer må vurderes utfra hvordan gassen vil opptre dersom det oppstår en lekkasje.

Avvik og forbedringspunkt

Vår gransking har identifisert avvik fra regelverkskrav knyttet til:

  • Kjennskap til og dokumentasjon av utstyrskomponenter
  • Prosedyrer og trening
  • Gassdeteksjon
  • Håndtering av barrieresvekkelser
  • Dokumentasjon
  • Mangelfull radiokommunikasjon i innsats-/røykdykkerlaget
  • Mangelfullt varslingssystem – PA-anlegg i Oddasit

Videre observerte vi ett forhold som vi har valgt å kategorisere som forbedringspunkt:

  • Mangelfull dokumentasjon og beskrivelse av utarbeidelse av risikovurderinger og taktiske innsatsplaner

Hva skjer nå?

Vi har bedt Equinor innen 19. april 2024 redegjøre for oss hvordan avvikene vil bli håndtert og gi oss sin vurdering av det forbedringspunktet som ble observert.